Земмельвейс одну за другой перебирал возможные причины почти трехкратной разницы в смертности. Конечно, в середине XIX века напрашивалось объяснение, связанное с миазмами
[252]. В больницах того времени зловоние не было чем-то необычным. Но версия не выглядела убедительной – клиники располагались под одной крышей, имели общее приемное отделение и делили все запахи. Вторым популярным объяснением была скученность пациенток. Но и оно не вписывалось в картину: рожениц во второй клинике было, наоборот, несколько больше, чем в первой. Это не удивительно: из-за высокой смертности первая клиника успела приобрести дурную репутацию, и поступающие в Венский госпиталь роженицы всеми правдами и неправдами пытались добиться распределения во вторую.
Поскольку ситуация сложилась критическая, была созвана специальная комиссия, которая постановила: проблема в посещающих первую клинику студентах – они, “особенно иностранцы”, проводят осмотр грубее, чем акушерки, которые делают это во второй. Количество студентов уменьшили вдвое, а иностранцев полностью отстранили от занятий. Смертность заметно снизилась, однако не настолько, чтобы считать проблему решеной. Увы, в тот момент никто не понял, насколько близка была разгадка.
Искал причину и Земмельвейс. Одна из проверенных им гипотез была довольно забавной. Клиники отличались маршрутом, по которому шел приглашенный к умирающим священник. Если во второй у него был отдельный вход в комнату для родильниц в тяжелом состоянии, то в первой он шел через палаты. Земмельвейс предположил, что вид священника в полном облачении, пришедшего отпевать обреченную, производил на остальных столь тяжкое впечатление, что они заболевали и умирали. Гипотеза была проверена экспериментально.
Я воззвал к состраданию служителя Господа [писал Земмельвейс] и смог организовать для него проход по менее прямому пути, без необходимости звонить в колокольчик, минуя больничные палаты. Теперь никто за пределами комнаты с больными не знал о приходе священника. Обе клиники стали в этом смысле идентичны, но это никак не повлияло на смертность.
Найти разгадку помогло трагическое происшествие. 20 марта 1847 года Земмельвейс узнал о гибели своего коллеги, профессора Якоба Коллечки. Во время вскрытия один из ассистировавших студентов неосторожно задел палец профессора скальпелем. Вскоре Коллечка погиб от болезни, симптомы которой поразительно напоминали родильную горячку. Земмельвейс предположил, что смертельный недуг развился из-за попавшего в рану трупного материала. Вероятно, тем же могла быть вызвана и высокая смертность в первой клинике. Студенты часто обследовали родильниц сразу после вскрытия трупов. И хотя они мыли руки водой и мылом, вряд ли этого было достаточно – на руках часто оставался трупный запах.
Чтобы проверить эту гипотезу, Земмельвейс ввел обязательную обработку рук дезинфектантом после вскрытия трупов. Результат был невероятным: смертность тут же упала до 1,27%. Вскоре стало понятно, что опасная субстанция передается не только от трупов, но и от больных с гнойными заболеваниями. Новые правила, требующие обрабатывать руки после любого контакта с гнойными больными и изолировать таких пациентов, привели к еще большему снижению смертности.
Многие коллеги Земмельвейса так и не приняли эту теорию и нововведения. Гораздо проще было придерживаться привычных концепций: недавно замененная в клинике вентиляция вполне объясняла снижение смертности в рамках теории миазмов. А Земмельвейс не смог их убедить в своей правоте в первую очередь потому, что не прилагал для этого особых усилий. Первая публикация по этой теме, книга “Этиология, сущность и профилактика родильной горячки”, вышла лишь через четырнадцать лет после описанных событий. До этого информация распространялась только благодаря статьям его студентов. Кроме того, Земмельвейс отличался непростым характером, который с возрастом становился все хуже. Со временем к особенностям личности добавились признаки ранней деменции. Как-то в ответ на критику своей книги Земмельвейс разразился серией чрезвычайно эмоциональных открытых писем, в которых сыпал обвинениями и оскорблениями в адрес оппонентов. “Если Вы, герр Хофрат, не опровергнув мою доктрину, продолжите и дальше настраивать учеников против нее, – обращался Земмельвейс к одному из оппонентов, – то, клянусь перед лицом Господа, Вы – убийца”. “Вы, герр профессор, – писал он другому, – соучастник массового убийства”. Впрочем, несмотря на некоторую резкость формулировок, Земмельвейс не был так уж неправ.
Еще до открытия Земмельвейса его современники замечали: частые в Вене того времени роды на улице реже заканчивались родильной горячкой, чем роды в больнице при участии врачей. Эпидемии родильной горячки начались в XVIII веке после создания родильных домов при клиниках и продолжались до повсеместного введения обязательной дезинфекции в XIX веке, став одной из крупнейших в истории человечества ятрогенных катастроф.
Под ятрогенией
[253] понимают вред, причиняемый в процессе лечения. Он может быть нанесен в силу неправильного лечения или ошибок при выполнении процедур и операций. Но намного чаще встречаются осложнения, не связанные с ошибками, возникшие при идеально выполненных манипуляциях и верно назначенных лекарствах. К сожалению, нет ни одного медицинского вмешательства, которое не могло бы вызывать нежелательные эффекты. Полное отсутствие побочного действия говорит о том, что, скорее всего, в этой дозе препарат бесполезен.
Масштаб ятрогений велик и зачастую недооценен. Анализ официальной статистики 188 стран показал, что нежелательные последствия медицинского вмешательства в 2013 году были зарегистрированы около 20 миллионов раз и привели к смерти в примерно в 142 тысячах случаев. Казалось бы, в масштабе планеты это относительно немного. Но нужно помнить, что это официальная статистика, и резонно ожидать, что такие смерти иногда регистрируют под другими причинами.
Куда пессимистичнее цифры, полученные в ходе проспективных наблюдательных исследований. Составленный в 1999 году в США обзор 39 таких исследований показал, что частота серьезных побочных эффектов лекарств у госпитализированных пациентов равна 6,7%, смертельных – 0,32%. Экстраполируя эти данные на всю страну, мы получим только у госпитализированных в США
[254] пациентов 2 миллиона 200 тысяч случаев серьезных и более 100 тысяч фатальных побочных эффектов в год. Такая оценка делает нежелательные воздействия лекарств пятой по частоте причиной смерти
[255]. Если добавить к этим данным 12 тысяч ежегодных смертей от ненужного хирургического вмешательства, 7 тысяч – из-за отравлений выписанными таблетками на дому и примерно 100 тысяч погибающих от госпитальных инфекций, число ятрогенных смертельных исходов увеличится вдвое.
