Есть еще нечто заслуживающее внимания в этой любопытной связи между сходной с психопатией гиперспонтанностью гипоманиакального состояния и навязчивостью, которая явно просматривается в ее основе. То, что сначала кажется особым сочетанием двух защитных типов в одном состоянии, может послужить примером их иерархической организации у патологической личности. Защитные типы реакций оказываются иногда более, а иногда менее подходящими. Если ригидная и навязчиво побуждаемая (compulsively driven) личность страдает от жестких самообвинений в неудачливости, тогда, вероятно, в особых обстоятельствах, чтобы удовлетворять тем нормам, которые на себя налагает человек, может включиться дальнейшая защитная реакция, имеющая цель избежать таких упреков. Но если наше представление верно, эта реакция может быть только защитной, присущей личности, управляемой влечениями (driven), и эта реакция является результатом его установок и способов действия. Вероятно, одной такой возможностью, доступной некоторым людям с таким типом личности, может быть усилие избежать таких побуждаемых внутренними влечениями (driven) жестоких самообвинений через такое же побуждаемое (driven) безрассудство.
Биология
Что в итоге можно сказать о роли биологии в природе такой управляемой влечениями (driven) личности, и особенно в гипоманиакальных состояниях? По-прежнему не очевидно, что нам следует считать эту роль существенно отличающейся от роли, которую играет биология в образовании любого другого вида психопатологии или вообще в любом аспекте человеческой психологии. Очевидно, биологические процессы являются основой человеческого мышления и человеческой психологии вообще. Несомненно, индивидуальные биологические различия и их проявления в развитии будут иметь психологическую обусловленность и, например, будут оказывать влияние на способ создания защиты, тем самым влияя и на форму психопатологии, если будет развиваться психопатология. С этой точки зрения нельзя гарантировать, что ответственность за любую психопатологию будет возложена только на внешние обстоятельства, так как это означало бы, что одинаковые условия будут оказывать одинаковое влияние на любого человека с любой биологической конституцией. Если бы оказалось, что биологически организованная аффективная система или общий уровень действия людей, у которых развивается маниакальное, гипоманиакальное или депрессивное состояние, были предрасположены к формированию таких реакций, это было бы вовсе не удивительно. Но это совсем не значит, что такие состояния следует рассматривать, совершенно не принимая во внимание психологию.
Часть третья
Неврозы и психозы
Глава 7. Неврозы и психозы
Нами собрано такое количество фактической информации о психозах, в особенности о шизофрении, полученной как благодаря клиническим наблюдениям, так и в результате совсем недавних биологических и психологических исследований, и все же наше понимание этих состояний ни в коем случае нельзя назвать исчерпывающим. Так, например, мы знаем, что они возникают иногда постепенно, иногда неожиданно в явно острой форме, и при этом психологические процессы, которые формируют приступ, остаются не совсем ясными и понимаются совершенно по-разному. По существу, связь психоза с непсихотической патологией в целом никак нельзя назвать устойчивой. Возникают ли определенные формы психоза из особых непсихотических состояний? Является ли различие между психотической и непсихотической патологией только количественным, как можно предположить на основании некой непрерывности промежуточных состояний, или же между ними существует фундаментальное качественное различие? Может ли быть так, как сказал Фрейд, что невроз развивается вследствие внутреннего конфликта, тогда как причина психоза заложена в отношении к внешнему миру? Вызван ли приступ шизофрении нарушением и разрушением существующих невротических защит и появлением более примитивного (а потому более непонятного) идейного содержания и аффекта или, как считают некоторые, сама шизофреническая бессвязность и непоследовательность является защитной — т. е. способом, позволяющим избежать контактов с людьми?
Разумеется, в конечном счете, возникает вопрос о вкладе биологического фактора в шизофрению. В своем обсуждении мы предположим наличие некоторой биологической и генетической предрасположенности. Такая предрасположенность может стать необходимым условием появления симптомов шизофрении, но, во всяком случае, этого оказывается явно недостаточно. Таким образом, остаются вопросы, связанные с психологической структурой и психодинамикой шизофрении. До какой-то степени эти вопросы в последние годы оставались в стороне, но предположение о биологической предрасположенности ни в коем случае их не исключает.
В целом у нас есть более ясное представление о структуре и динамике невротической патологии, чем патологии психоза, что и определяет содержание и структуру этой и следующей главы. Они включают в себя сравнительное сопоставление этих двух патологий, моя цель состоит в том, чтобы использовать наше понимание невротических, или, иначе говоря, непсихотических, состояний, чтобы сначала прояснить связь этих состояний с психозом, а уже затем рассмотреть природу и динамику самого психоза — в особенности шизофрении.
Есть смысл проверить и перепроверить некоторые формальные аспекты отношения невротической личности к внешнему миру. Формальное качество этой связи, в отличие от отношений с внешним миром шизофреника, в основном не привлекало к себе пристального внимания психиатров. Психиатрические проблемы невротика, по существу, считались проблемами, обусловленными его отношением к самому себе. Наверное, это правильно. Неправильны последующие выводы, что его суждения относительно внешней реальности тем самым являются подлинными и, за исключением отдельных людей и ситуаций, его восприятие внешнего мира и его реакции на него ничем не примечательны. Действительно, «хороший контакт невротика с внешней реальностью» обычно считался существенным фактором, отличавшим его патологию от психоза. Но фактически все обстоит гораздо сложнее.
Тщательное исследование покажет, что фундаментальные аспекты нарушенного у шизофреника отношения к внешнему миру присутствуют и в состоянии невроза, хотя, разумеется, это ослабление не такое сильное. Основная потеря объективного отношения к реальности, ослабление ощущения «я» и, следовательно, ослабление «границ Эго», качественное ухудшение эмоционального переживания и, конечно же, ослабление волевого самоуправления, которое было главным аспектом нашего обсуждения, — все эти феномены заметны и в своей крайней форме хорошо известны при проявлении шизофрении, хотя в более умеренном виде они присутствуют и при непсихотической патологии. Фактически, они симптоматичны для психопатологии вообще.
Формальные симптомы (formal symptoms) такого типа, присущие невротическим состояниям, обычно остаются незамеченными, так как изучение невротических конфликтов традиционно концентрировалось на содержании особых конфликтов. Но такие симптомы становятся заметными с точки зрения характерологии. Я сделаю обзор нашего понимания природы и динамики этих аспектов отношения невротической личности к внешнему миру исходя из применения этого понимания к случаю шизофрении. Но мне хочется прояснить, что выявление определенного соответствия между формальными характеристиками невротического и психотического состояний не должно означать, что между неврозом и психозом существует лишь количественное различие. Очевидно, что между ними существуют кардинальные различия. Но природа имеет свою диалектику, и количественные изменения в какой-то момент переходят в качественные.
