Согласно всем имеющимся данным, уровень pH Рианны несовместим с жизнью – опустись он хоть на десятую долю, и она, несомненно, умрет. Ее учащенное дыхание поддерживает значение pH лучше, чем все то, что мы могли бы сделать при помощи современных технологий. Аппарат искусственного жизнеобеспечения, скорее всего, убил бы ее. Похожие риски возникают при лечении пациентов с астмой. Дьюсан, старший врач-консультант, проводит мини-урок для младших врачей, и я решаю послушать.
– Как только мы приступаем к интубации, возникает опасность двустороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы и гиперинфляции, в результате чего требуется присутствие старшего анестезиолога и раннее вмешательство.
Я поворачиваюсь к Трейси, которая стоит рядом.
– Что это все значит? – шепчу я ей.
Она пожимает плечами:
– Можно закачать воздух внутрь, но нельзя выпустить его наружу.
Как и при астме, лечение ребенка с кетоацидозом, разумеется, требует медицинских и специализированных знаний, а еще веры в силу природы. Мы приучаем себя к тому, что сначала нужно осмотреть пациента – комплексно, прежде чем стараться править цифры. Раньше при оказании медицинской помощи пациенту с диабетическим кетоацидозом врачи стремились как можно быстрее привести в норму все показатели, вводя в его организм растворы, инсулин и бикарбонат, но потом они поняли, что из-за такого агрессивного лечения мозг ребенка опухает, что приближает кому и смерть, а иногда даже служит их причиной. Теперь кетоацидоз принято лечить медленно и осторожно. Мы помним, что щавель – первая помощь при ожоге крапивой. Мы позволяем Рианне быстро дышать, не обращаем внимания на ее ужасающие показатели и помогаем природе делать свое дело, наблюдая, как состояние девочки постепенно стабилизируется. Я стою на страже, охраняя ее от любого, кто захочет слишком активно вмешаться.
Сегодня Трейси и нам с Тришей достаются пациенты на соседних койках. Трейси вот-вот достигнет пенсионного возраста, но она никогда не испытывала желания занять управленческую или преподавательскую должность: она предпочла посвятить свою жизнь заботе о пациентах, довольствуясь довольно невысокой категорией и соответствующей зарплатой. У нее на двадцать лет больше опыта, чем у нашего самого старшего врача-консультанта, Дьюсана, который стоит около поста медсестер и жует круассан, рассматривая чей-то рентгеновский снимок.
Какой-то новый врач выписывает рецепт. Он подходит к аппарату ИВЛ, к которому подключен пациент Трейси, и начинает менять давление. Выставляет дыхательный объем, настраивает сигнализатор тревоги, и грудь пациента начинает вздыматься выше. Трейси действует быстро. Первым делом она резко отталкивает руку врача, затем возвращает ручки регулировки в прежнее положение и проверяет дыхание пациента.
Новичок, похоже, ошарашен.
– У этого пациента растет уровень углекислого газа, – говорит он.
– Мне это прекрасно известно. – Трейси загораживает врачу путь к аппарату ИВЛ и скрещивает руки на груди. – Я планирую экстубировать его чуть позднее.
– Мы не обсуждали это во время обхода. – Врач выглядит озадаченным. – В карточке ничего подобного не указано.
Трейси смеется. Она ничего не отвечает и лишь отмахивается, показывая, чтобы врач шел восвояси. Он пробует другой подход:
– Мне придется обсудить это с консультантом.
– Вперед, – отвечает Трейси, – вон он стоит.
В Великобритании за отлучение ребенка от аппарата искусственного жизнеобеспечения отвечают врачи, но на самом деле это делают медсестры. В США и в Канаде этому обучаются зарегистрированные специалисты по респираторной терапии. У Трейси нет какой-либо особой квалификации, дающей право менять настройки дыхательной аппаратуры. Однако, как и во всем, что касается сестринского дела, я оцениваю чужие навыки, прикидывая, кому я могла бы доверить уход за членами собственной семьи. К Трейси я бы обратилась в первую очередь.
Врач отходит, недовольно хмыкнув, и я наблюдаю, как он почтительно обращается к Дьюсану, пока тот запихивает в рот остатки круассана. Консультант кладет руку на плечо младшего врача, качает головой и с улыбкой оглядывается на Трейси. Они давние друзья и вместе прошли через то, чего большинство из нас за всю свою жизнь не увидят. Они друг другу доверяют.
Трейси качает головой. «Если клятва Гиппократа гласит «не навреди», то клятва медсестры должна гласить “убедись, что врачи соблюдают клятву Гиппократа”. – Она смеется. – По-моему, всем младшим врачам не мешало бы с месяцок поработать медбратьями. Тогда нам больше никогда не пришлось бы мыть оставленные в раковине кружки из-под кофе, это уж точно».
Дыхание Рианны становится более медленным и глубоким. Оно постепенно переходит в дыхание Куссмауля. Живший в XIX веке врач Адольф Куссмауль впервые описал это глубокое, тяжелое, затрудненное дыхание, увидев в нем признак комы и неизбежной гибели. Выглядит это ужасающе – именно это люди имеют в виду, когда говорят о «кислородном голодании». В полубессознательном состоянии Рианна вцепляется зубами в воздух. Я думаю о первой женщине, за родами которой я наблюдала. О том, как мы рождаемся и как умираем. О тех моментах, когда ярче всего проявляется наша человечность и когда кажется, будто мы ее вовсе утратили. Закатив глаза, Рианна кусает воздух, и при каждой отчаянной попытке вдохнуть ее тело сотрясают конвульсии.
– Она нас слышит?
– Уверена, что да, – вру я.
Но ее мама не знает, что сказать. Начинает говорить ее дедушка.
– Тебе надо поскорее выздороветь, – говорит он. – Скоро заключительная годовая постановка.
– Ей станет лучше? – спрашивает мать девочки. – Сколько она будет находиться в ОНП?
Диабетический кетоацидоз может привести к отеку головного мозга, коме и смерти. В случае отека головного мозга, что и произошло с Рианной, приблизительно 58 % детей полностью выздоравливают, 21 % выживают, получив повреждения мозга разной степени тяжести, а 21 % умирают.
Мама Рианны без конца задает мне вопросы о том, когда ее дочь поправится. Возможно, этого вообще не произойдет, но я оставляю статистику при себе. Я не хочу лгать, но не вижу смысла говорить ей правду на данном этапе. Я надеюсь, что ей никогда не придется этого узнать. Сейчас я мало что могу сделать для Рианны как медсестра. Поможет лишь время – или нет. Но работа медсестры предполагает умение думать наперед, даже если впереди ждет нечто немыслимое. Я передвигаю мебель к стене и убеждаюсь, что неподалеку стоит каталка для оказания экстренной помощи. Когда родители Рианны говорят, что ненадолго выйдут выпить кофе, я предлагаю, чтобы вместо этого Триша налила им по чашечке на случай, если придут врачи с новостями. Мне кажется, будто на меня давят стены, воздух в комнате стал тяжелым. Лучшее, что я сейчас могу сделать как медсестра, – убедиться, что родители Рианны будут с ней рядом, если она умрет, что у них есть моральная поддержка, что, если случится самое страшное, они успеют попрощаться с дочерью. Смерть ребенка – это нечто немыслимое, но еще более немыслимо, чтобы ребенок умирал в одиночестве.
