В 1664 году англичане завоевали город Новый Амстердам и назвали его Нью-Йорком. Стёйвесант вновь оказался в Нидерландах, однако позднее вернулся в Нью-Йорк, чтобы жить как обычный гражданин. Он умер в 1672 году, в возрасте шестидесяти лет, и был похоронен в церкви Святого Марка в Бауэри.
В 1648 году голландцы вернули себе Сен-Мартен. По крайней мере, его половину. Французы колонизировали северную сторону острова (Saint Martin), голландцы – его южную сторону (Sint Maarten). Хотя обе колонии мирно сосуществуют друг с другом уже почти четыреста лет, там все говорят по-английски. В прекрасной соляной кастрюле, раскинувшейся за большой бухтой, сегодня находится национальная мусорная свалка.
12
Диагноз
Методы обследования: Эркюль Пуаро & Шерлок Холмс
Были времена, когда врачи не приветствовали своих пациентов рукопожатием во время визита. Возможно, они считали, что слишком хороши для этого, или просто боялись заразиться. В Азии и Аравии пациенты рассказывали о своих жалобах при помощи фигурки из дерева или слоновой кости. И неизвестно, прислушивались ли врачи к пациентам в принципе. Впрочем, зачастую в этом и не было необходимости, потому что они все равно не могли предложить должное лечение. Как правило, предписывали одно и то же: поставить клизму, очистить желудок и принять универсальное средство, панацею, которая спасала от всех недугов. Этим чудо-лекарством был териак, медикамент, изготавливаемый из венецианских змей. Такие врачи резко отличались от хирургов, поскольку последние работали исключительно руками, и их лечение было более специфичным по сравнению с «не режущими» врачами.
С тех пор в медицине, к счастью, многое изменилось. В настоящее время оздоровительные мероприятия врачей, не проводящих операции, настолько же целесообразны и существенны, как и их коллег-хирургов. Однако, учитывая роль врача в лечении пациента, между двумя профессиональными группами все еще пролегает пропасть.
От не оперирующего врача ожидают, что он поставит правильный диагноз, то есть выяснит, что с пациентом не так. Между тем практически для каждого случая уже существует оптимальная терапия. Болезни лечатся медикаментозно в соответствии с утвержденными протоколами и порядками назначения лекарственных средств. Врач может только ждать, будут ли работать восстановительные силы организма пациента. Если, несмотря на верный диагноз, пациент не справился, то изменить ничего нельзя.
У хирургов все иначе. Успех операции зависит не только от правильно поставленного диагноза, протокола терапии и восстановительных сил пациента, но и от непосредственного участия врача в лечении. Если пациент не выживает, несмотря на правильный диагноз, это может быть связано с действиями хирурга. Поэтому хирурги гораздо больше вовлечены в болезнь своего пациента, чем другие врачи. В конце концов, они буквально являются частью (благополучного) протекания болезни.
Вот почему хирурги выбирают другие способы постановки диагноза. Поскольку хирург несет ответственность за пациента, доверившегося его умению, он должен точно знать, что случилось, прежде чем приступить к лечению. Для не оперирующих врачей эта уверенность гораздо менее важна. Они могут позволить себе дистанцироваться с самого начала.
Как понять, что не так с пациентом? Другими словами – как поставить диагноз? В истории медицины врачи пытались отвечать на этот вопрос на разных уровнях. С самого начала они сталкивались со страхом пациента. Человек, который чувствует, что его конец близок, хочет узнать от своего врача, к чему готовиться. Есть ли еще надежда? Сколько мне осталось? Мне будет больно? Чтобы дать вразумительный ответ на эти вопросы, нужно, по крайней мере, распознать проблему пациента. С давних пор врачи делали это лучше, чем кто-либо другой, поскольку они за свою жизнь, естественно, видели много болезней и недугов. Только когда врач узнает, что случилось с пациентом, он может сделать прогноз. Он ставит диагноз и уже после этого делает какой-либо прогноз. Оба медицинских термина происходят от греческого слова gnosis, которое переводится как знание. Диагноз означает распознавание или понимание, поскольку приставка dia в греческом языке имеет значение через или сквозь. Прогноз означает предвидение или предсказание, так как приставка pro означает перед.
Изначально для постановки диагноза было достаточно описать болезнь, не зная, что стоит за ней. При этом руки для осмотра пациента врач не использовал. Если он, например, видел на пациенте пару пустул, вероятно, было не так уж важно, что за недуг за ними скрывался. Но если зловонные пустулы, из которых сочился гной, усеяли человека с ног до головы, это уже представляло серьезный повод для беспокойства. В обоих случаях пациенту давали рекомендации и назначали домашние лечебные средства. Таким образом, врачи не могли помочь, но и навредить тоже не могли. Можно постоянно указывать на то, что ситуация внушает опасения, однако за такое нельзя упрекнуть, ведь лечение само по себе вреда не наносит.
Недостаток понимания причин диагностированных заболеваний веками скрывался за нелепой историей о четырех телесных соках: крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Однако, основываясь на том, что причина заболевания или другого недуга кроется в дисбалансе между этими соками, хирург ничего не мог предпринять. Фактически ни одну из этих четырех жидкостей нельзя пополнить или вывести из организма (если, конечно, не брать в расчет кровопускание). Между прочим, никто даже не был уверен в том, что это принесет благоприятный результат. То было простым измышлением не оперирующих врачей!
Итак, следующий шаг заключается не только в том, чтобы распознать и назвать проблему, но и определить причины ее возникновения. Если это возможно, хирурги при помощи ножа пытаются причину устранить. Диагноз важен для прогноза, причина – для лечения. Например, диагноз илеус (кишечная непроходимость) в общих чертах обозначает нарушение продвижения содержимого кишечника. Это типичный диагноз, который ставят до момента исследования причины. При илеусе прогноз заболевания, независимо от его причины, всегда неутешительный. Пациента тошнит, у него отсутствует стул и газы, возникает вздутие живота, он ощущает сильные спазмы и в конце концов умирает от кишечной непроходимости, если не наступает улучшение. Но если в течении заболевания что-то меняется, нужно знать не только диагноз – илеус, но и причину развития непроходимости кишечника. Закрыть просвет кишечника может и опухоль, и воспаление, и даже проглоченная куриная кость. Диагноз илеус остается в силе, однако лечебные мероприятия хирурга будут в каждом случае разные.
Таким образом, вопрос «что не так с пациентом?» включает в себя несколько вопросов: что беспокоит пациента? Что стало причиной возникновения его проблемы? Как из этой причины развилась данная болезнь? Поскольку диагнозы сегодня намного более обширны, чем в прежние времена, поиск ответов на эти вопросы требует все более высокого уровня компетентности. Терапевты и хирурги при этом действуют как детективы, расследующие преступления. Постановка диагноза сродни тому, как детектив ищет преступника; выяснение причины болезни напоминает выяснение мотива, а вопрос, как из этой причины развивается болезнь, равнозначен выявлению обстоятельств совершенного преступления при помощи улик: как преступник использовал орудие убийства? У настоящих детективов всегда есть свой, фирменный стиль. Врачи тоже решают свои загадки разными способами.
