Однако, как и бактерии, опухолевые клетки могут попасть через лимфатические сосуды в лимфатические узлы. В редких случаях, когда опухоли образуются в коже, можно распознать распространение рака по лимфатическим сосудам невооруженным глазом, подобно красной линии, которая появляется на коже в случае инфекции лимфатического сосуда. Если немного пофантазировать, в этом распространении можно увидеть силуэт рака: опухоль образует тело, а пораженные лимфатические сосуды – конечности животного. Поэтому болезнь и имеет название «рак». Но в большинстве случаев опухоль нельзя обнаружить невооруженным глазом.
Барьеры
Важным свойством любого живого организма является способность поддерживать свою целостность. Что-то живет, когда оно (помимо прочего) может определять разницу между собой и своим окружением. Такое действие требует энергии, в случае с животными, например, для этого необходимо постоянное снабжение кислородом. Живая клетка существует до тех пор, пока цела ее клеточная мембрана. Сложно устроенное животное, такое как человек, имеет несколько барьеров, защищающих от внешнего мира, например, кожу снаружи, слизистые оболочки внутри и иммунную систему, действующую во всем организме. Рак может возникнуть тогда, когда раковые клетки начинают активно пробивать барьеры. Превосходным примером поддержания барьера в нашем организме является поджелудочная железа, которая хотя и способна переваривать мясо, не повреждается при этом сама благодаря своему барьеру. Слизистая оболочка желудка производит чистую соляную кислоту и при этом сама устойчива к ее воздействию. Инфекции возникают тогда, когда живые возбудители заболеваний прорывают барьеры при появлении открытых ран на коже или слизистых оболочках или при недостаточном кровоснабжении тканей. Повреждения и недостаток кислорода являются основными причинами разрушения барьера. Поэтому современная хирургия пытается восстановить, насколько это возможно, барьеры, которые были затронуты в ходе операции. Чтобы сохранить кровоснабжение ткани, мелкие кровеносные сосуды не должны быть повреждены, а в открытых ранах не должно быть живых патогенов.
Когда опухолевые клетки расходятся по телу через лимфатические сосуды, их перехватывают лимфатические узлы, которые работают как своего рода фильтр. В лимфатических узлах опухолевые клетки развиваются в опухоли. Инвазия перестает быть локальной и становится генерализованной: на этом этапе увеличенные лимфатические узлы можно прощупать. То же, что и с Люлли, произошло с Бобом Марли – все началось в подколенной ямке и затем перешло в область паха. Тотальной эксцизии исходной опухоли уже было недостаточно. В этом случае требуется удалить не только опухоль, но и связанные с ней лимфатические узлы. Опухоль устраняется, так сказать, «с корнем». Radix – это слово латинского происхождения, обозначающее «корень», поэтому медицинский термин «радикально» означает удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами. Поскольку никогда не знаешь наверняка, поразили опухолевые клетки лимфатические узлы или нет, лучше удалить и то, и другое. Таким образом, хирургическая резекция при раковом заболевании должна быть как тотальной (от опухоли ничего не остается), так и радикальной (не должно остаться ни одного лимфатического узла, связанного с опухолью). Общую инфекцию обычно удается свести к локальной при помощи антибиотиков. При некоторых формах рака химиотерапия и облучение могут дать такой же эффект.
Но как только оккупанты достигают кровеносных сосудов, они переносятся к другим органам. Это приводит к распространению раковых клеток в отдаленные от первичного очага ткани, где возникает метастаз, что буквально означает «перемещение в другое место». На этой стадии с болезнью, как правило, уже нельзя справиться при помощи ножа. Против инфекций в таких случаях помогают только антибиотики, против рака – только химиотерапия.
Стадии ракового заболевания разделяются на три уровня – локальный, генерализованный и системный – при помощи классификации TNM.
Т обозначает опухоль. T1 – начало образования опухоли, T2 – более глубокое прорастание опухоли в пораженный орган, T3 – опухоль, которая переросла границы одного органа, T4 – опухоль уже перешла на соседний орган. Обычно на любом из этих уровней еще возможна тотальная хирургическая резекция. Хирург при этом должен соблюдать принцип запаса надежности, то есть удалять ткани на несколько сантиметров вокруг видимой опухоли, поскольку зачастую инвазия опухолевых клеток на микроскопическом уровне более развита, чем на макроскопическом.
N значит nodes, английский термин для обозначения лимфатических узлов. N0 означает отсутствие поражения лимфатических узлов, N1 – поражение ближайшей «станции» лимфатических узлов. На этой стадии радикальная хирургическая резекция еще может привести к окончательному выздоровлению. N2 обычно указывает на поражение лимфатических узлов, которые уже нельзя удалить хирургическим путем.
М – это метастазы. M0 означает отсутствие отдаленных метастазов, M1 – их наличие. В некоторых случаях, например, при ограниченном распространении в печени, легких или головном мозге, со стадией М1 все еще может справиться хирургическое вмешательство.
Стадия TNM не только во многом определяет прогноз ожидаемой продолжительности жизни пациента, но и варианты лечения. Лечение рака может служить нескольким целям. Куративная (лечебная) терапия направлена на то, чтобы полностью избавиться от рака раз и навсегда. Для этого иногда приходится считаться с вероятностью появления серьезных побочных эффектов или операцией, после которой человек уже не будет выглядеть как прежде. Куративная терапия обычно возможна только на ранней стадии. Паллиативная терапия направлена на продление жизни больного раком, замедляя прогрессирование заболевания и рост количества опухолевых клеток. Разумеется, при этом необходимо сопоставлять выигранное время жизни с побочными эффектами лечения. Такая терапия призвана сделать умирание пациента из-за рака максимально безболезненным, а не бороться с самой болезнью.
Бобу Марли, подтвердив диагноз, порекомендовали ампутировать только один палец, поэтому рак у него, должно быть, обнаружили на ранней, локальной стадии. Поскольку опухоль сидела под ногтем, она быстро начала причинять боль. Исходя из этого, можно предположить, что болезнь Марли находилась на самой первой стадии. При хирургической резекции злокачественной меланомы первой стадии (T1N0M0) есть почти девяностопроцентный шанс, что пациент все еще будет жить через пять лет («пятилетняя выживаемость», см. главу 16). Боб Марли, однако, не был готов пожертвовать своим пальцем и не дожил до старости. И все же он стал легендой.
15
Живот
Древние римляне и абдоминопластика: Луций Апроний Цезиан
Из всевозможных образов жизни именно наш, западный, быстрее всего приводит к избыточному весу. Ожирение является причиной многих болезней современности, которые распространяются как эпидемия из Западной Европы и Северной Америки по всему миру. Существует прочная взаимосвязь между ожирением и диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. Западный образ жизни – именно из-за которого, между прочим, постоянно растут затраты в системе здравоохранения – зародился очень давно, еще в Древнем Риме. Там избыточный вес превратился в постоянно нарастающую проблему, как и для нас сегодня, и уже тогда молодое поколение было ею озадачено. Возможно, объяснением может служить тот факт, что «гамбургер» был изобретен римлянами.
