Плиний Старший умер, когда город Помпеи был погребен под лавой при извержении Везувия в 79 году нашей эры. Хотя он и привязал подушку к голове, чтобы защитить себя от пемзы, падающей с неба, это ему не помогло. Он задохнулся от дыма. Кстати, он и сам был чрезвычайно тучным, по крайней мере, так писал его племянник, Плиний Младший.
P.S.: В тексте предполагается, что Плиний ссылается на консула Апрония-старшего в том, что его сын перенес операцию. Однако, поскольку этот сын носил такое же имя и тоже был консулом раньше, чем Плиний написал свой рассказ об операции, история вполне могла быть о неизвестном сыне Апрония-младшего. Тогда, конечно, она не была бы такой захватывающей.
16
Аневризма
Относительность хирургии: Альберт Эйнштейн
Современная хирургия не всемогуща. Скорее речь идет о вероятностях и шансах. Так, например, вполне вероятно, что при воспалении желчного пузыря повысится температура; гораздо менее вероятно, что пациент с высокой температурой страдает от воспаления желчного пузыря. Жар встречается гораздо чаще, чем воспаление желчного пузыря. Вероятность повышается, когда другой симптом (жалоба) или другой признак (очевидное нарушение функции), характерные для воспаления желчного пузыря, сопровождаются жаром. Появление третьего типичного симптома или признака делает диагноз еще более вероятным. Такая комбинация из трех признаков называется триадой. Триадой воспаления желчного пузыря – холецистита – является жар, боли в надчревной области, отдающие в спину, и «симптом Мерфи» – давящая боль в области правой верхней части живота, которая усиливается на вдохе. Триады имеют специфичный характер, то есть если присутствуют все три симптома, существует высокая вероятность того, что это и есть диагностированная болезнь. Но заболевание зачастую может и не давать картину полной триады.
Дополнительные исследования, такие как анализ крови, рентгенологическое обследование или сонография (УЗИ), имеют свою чувствительность и специфичность, которые следует учитывать при интерпретации результатов. И даже решение о проведении операции, показание к операции, является относительным и основано на вероятностях. Шансы на успех операции должны быть сопоставлены с риском операции и с риском отказа от операции. Эти шансы или риски обозначаются терминами «30-дневная смертность» (вероятность того, что пациент умрет в течение первого месяца после операции), «болезненное состояние» (вероятность проявления побочных эффектов и осложнений после операции), «вероятность рецидива» (вероятность того, что болезнь вернется) или «пятилетняя выживаемость» (вероятность того, что пациент будет жить пять лет спустя). Между тем шансы и риски большинства обследований, болезней и операций известны. Взвешивание этого процентного соотношения в английском языке называется evidence-based surgery, что дословно переводится «хирургия, основанная на доказательствах». На практике это означает, что хирургические решения должны приниматься на основе цифр, опубликованных в медицинской литературе. Эти источники можно найти в интернете, например, на веб-сайте www.pubmed.com, где вы можете с помощью ключевых слов отыскать все, что было опубликовано по теме определенной медицинской проблемы в научном журнале. Таким образом, в современной хирургии нет места однозначному «да» или «нет»: речь всегда идет о более или менее высокой вероятности с бо́льшими или меньшими шансами на успех. В хирургии многое относительно.
Вероятности и расчеты шансов по определению предполагают исключения. Независимо от того, насколько мал шанс, он всегда остается шансом. Пациенты, с которыми происходит невероятное, например, у которых появляется неожиданный диагноз или наступает внезапная ремиссия, являются неопровержимым доказательством относительности в хирургии. По иронии судьбы, такая участь постигла Альберта Эйнштейна, создателя теории относительности. Он страдал от опасного для жизни заболевания аорты, проходящей в животе, но имел симптомы, указывающие на воспаление желчного пузыря. И он жил с этим дольше, чем это вообще считалось возможным.
Аорта является самым большим кровеносным сосудом в организме человека. Она тянется от грудной клетки по вертикали вниз. В животе этот кровеносный сосуд называется Aorta abdominalis – брюшная аорта. Как правило, ее ширина достигает около двух сантиметров. В местах, где нарушается прочность стенки аорты, кровеносный сосуд из-за пульсирующего кровяного давления медленно расширяется, приобретая форму шара. У этого сосудистого заболевания не всегда есть очевидная причина. Такое мешковидное выпячивание артерии называется аневризмой, а подобное расширение брюшной аорты имеет название аневризма абдоминальной аорты или ААА. Аневризма не блокирует кровоток, поэтому у пациента обычно нет жалоб. Но ААА определенного размера нужно лечить, потому что в какой-то момент шар обязательно лопнет. В этом случае AAA немедленно становится опасной для жизни, и к сокращению добавляется еще одна буква – О. ОААА обозначает острую аневризму аорты. В отличие от AAA, ОААА обладает вполне конкретными симптомами. Внезапное расширение кровеносного сосуда, небольшие трещины, возникающие из-за этого в стенке сосуда, и сочащаяся из них кровь вызывают сильные боли в животе или спине. Без немедленного лечения речь идет о всего лишь нескольких часах или днях до полного разрыва аневризмы. У Альберта Эйнштейна была ААА, и у него были симптомы. Но они давали о себе знать не на протяжении часов или дней, но лет.
Эйнштейну было 26 лет, когда в 1905 году, в «Году чудес», он представил свою теорию относительности и перевернул весь мир с ног на голову. Самая известная формула всех времен – E = mc² – это лишь один из выводов теории. Альберт был евреем, а в Европе укреплялись фашистские идеи и открытый антисемитизм. Когда НСДАП в 1933 году пришла к власти в Германии и нацисты возглавили страну, двум блистательным еврейским ученым, как и многим другим, пришлось бежать из своего отечества. Альберт Эйнштейн навсегда покинул Германию и отправился в Америку. Ему сделали заманчивое предложение о работе в Принстоне, штат Нью-Джерси, – и он уехал туда. В том же году бежал из Германии и берлинский хирург Рудольф Ниссен, который решил направиться в Стамбул.
Швы и узлы
Хирурги могут очень красиво и очень быстро завязать узел одним пальцем, двумя руками или с помощью иглодержателя. Различают несколько видов узлов. Хирургический узел: один конец нити дважды обвивается вокруг другого конца, и затем узел затягивается. При этом он должен оставаться плоским. Затем поверх накладывается простой узел. При затягивании он укрепляет и еще туже фиксирует нижний узел. Такой узел не развяжется быстро. Довольно часто в хирургии используются скользящие узлы: два полуузла завязываются в одну и ту же сторону на одну и ту же нить. В результате узел скользит вдоль нитки, что позволяет либо оставить слабое натяжение, либо туго затянуть узел. Для придания шву, состоящему из скользящих узлов, надежности последний узел затягивается по встречному направлению. Это фиксирует все предыдущие узлы, не давая им перемещаться. Простейший шов состоит в образовании обычных петель: делается прокол снаружи внутрь раны, затем по другую сторону – изнутри наружу, а затем накладывается узел. Чтобы более плотно соединить края раны, используется шов Донати: делается глубокий прокол дальше от раны, затем игла выходит с противоположной стороны раны тоже на некотором отдалении, затем выполняется простой шов: снова внутрь – ближе к краю раны и к ее поверхности, и снова наружу из противоположной стороны раны. Потом можно переходить к завязыванию узла.
