Хирурги склонны приписывать положительный эффект лечения их собственным усилиям как само собой разумеющееся. «Пациент пришел ко мне с жалобой. Я выбрал способ лечения, в эффективности которого я был уверен. Пациент ушел от меня довольным и без симптомов. Прекрасный результат моей работы. Что еще можно требовать?» Вид аргументации и действий с подобным убеждением называется self-serving bias – «самообслуживающее искажение». На самом же деле хирург при любом результате должен спросить себя, избавился ли пациент от симптомов благодаря или вопреки его вмешательству. Могли ли симптомы пройти сами по себе? Может быть, через некоторое время симптомы вернулись, а пациент к хирургу – нет? Потому единственный способ четко определять преимущества лечения заключается в том, чтобы воздерживаться от взаимно-однозначного отношения между пациентом и хирургом.
Только анализируя результаты хирургических вмешательств у больших групп пациентов, подвергшихся одной и той же операции при одинаковых симптомах, лучше всего у разных хирургов в разных больницах, можно объективно оценить истинные преимущества хирургической процедуры. В современной хирургии эти преимущества фиксируются в национальных или международных директивах, которые основываются на результатах, полученных при обследовании больших групп пациентов, и даже эти директивы, в свою очередь, должны регулярно пересматриваться, поскольку новые исследования могут дать новый взгляд на решение тех или иных проблем.
Фактически, если операция оказывается плацебо-вмешательством, не стоит продолжать ее делать, даже если многие пациенты получают от нее пользу. Такие вмешательства вызывают ненужные издержки и пробуждают ненужные надежды. Во многих случаях они не помогают вообще или имеют только временный эффект; и если бы они действительно работали, большинство жалоб исчезало бы по прошествии времени без дальнейшего вмешательства. При многих хронических заболеваниях симптомы проявляются в определенном, не всегда объяснимом ритме. Кроме того, очевидно, что не следует обманывать пациентов, предлагая лечение, которое на самом деле таковым не является. Основной контраргумент состоит в том, что любая операция, включая плацебо-вмешательство, несет риск осложнений, и этот риск неприемлем для ложной процедуры, которая случайно стала модной.
Одна из таких операций была признана неэффективной в 2002 году: это выходящая из моды артроскопия при гонартрозе, операция через «замочную скважину» при признаках износа коленного сустава. Популярность этой операции обусловлена ее успехом. Многие пациенты уверяли, что им стало лучше, и многие хирурги-ортопеды видели довольных пациентов, хотя помимо внешнего осмотра, промывания и небольшой чистки не сделали ничего.
Брюс Мозли, хирург-ортопед из Хьюстона, выполнил большой группе пациентов фиктивную артроскопию коленного сустава. Он только делал три разреза на коже, совершал некоторые манипуляции своими инструментами перед глазами пациентов и брызгал на пол промывочную жидкость, чтобы все выглядело как можно более реалистично. Результат был потрясающим. Артроскопическая промывка коленных суставов, обстоятельное шлифование изношенного хряща и тщательная обработка поврежденного мениска способствовали уменьшению болей настолько же сильно, а на функцию сустава влияли насколько же слабо, как и фиктивное вмешательство. Однако операция через «замочную скважину» на колене по-прежнему остается наиболее часто выполняемой ортопедической процедурой во всем мире. Дойти, прихрамывая, до частной ортопедической клиники, в которой осмотрят изношенное колено, или сделать большой глоток целебной воды Лурда, зажечь свечку перед статуей Девы Марии в Хертогенбосе, попросить цирюльника сделать кровопускание – разница между этими действиями, похоже, несущественная. Нужно только верить.
Двенадцать человек стояли на Луне (Армстронг, Олдрин, Конрад, Бин, Шепард, Митчелл, Скотт, Ирвин, Янг, Дьюк, Сернан и Шмитт). Самому старшему из них было 47 лет. Это и был Алан Бартлет Шепард. Предположим, что, несмотря на эндолимфатическое шунтирование, у него все еще были проблемы и в шлеме его стошнило. Тогда на Луне он, возможно, задохнулся бы. После драматических событий с «Аполлоном-13» это означало бы конец лунных миссий. Страдал ли он от болезни Меньера после возвращения на Землю – неизвестно. Он умер от лейкемии в 1998 году.
21
Пупочная грыжа
Мучительная кончина крупной дамы: королева Каролина
Даже своими первыми идеями о структуре мира греческие философы попадали в точку. С самого начала им удалось объединить все знания под одним принципом, который доказал свою правдивость: ничто не вечно, все подвержено постоянным изменениям. Гераклит сформулировал эту идею в VI веке до нашей эры: panta rhei, «все течет». Подойдя второй раз к берегу реки, можно увидеть ту же реку, но не ту же воду.
Живое существо – тоже своего рода река, которая постоянно меняется, хотя ее форма остается прежней. Никто не знает этого лучше, чем врач. Для пациента с жалобами, которые не удается соотнести ни с каким диагнозом, нет ничего более полезного, чем выждать некоторое время, потому что большинство симптомов исчезают сами по себе. Неспроста врач советует вам прийти на осмотр снова через пару дней. Для постановки диагноза выжидание считается очень показательным – оно помогает понять, в какую сторону развивается проблема. Мастерство состоит в том, чтобы определить подходящий момент, когда необходимо начать лечение, чтобы направить его в нужное русло.
В хирургии выжидание тоже считается проверенным средством, способствующим как постановке верного диагноза, так и улучшению состояния здоровья пациента. Существует три разных подхода, которых хирург может придерживаться при лечении пациента: консервативный, когда он, хотя и лечит пациента, все же воздерживается от хирургического вмешательства; экспектативный, когда он ждет до определенного момента, чтобы увидеть, что происходит; и инвазивный, когда он хирургическим путем вмешивается в ход событий.
Выжидание, как правило, наиболее разумное решение, но только если знаешь, что делаешь. Но даже в этом случае может быть трудно убедить страдающего пациента, его обеспокоенных родственников или уверенных в своей правоте коллег не предпринимать никаких действий. То, что хирург ничего не делает, идет вразрез с обычными представлениями. Но обдуманное решение выжидать – это тоже действие, и оно требует мужества. Является ли хирург хорошим врачом или нет, зависит не от стремительного хирургического вмешательства, а от результата. Поэтому хороший хирург знает о сроках протекания каждой болезни, чтобы и не ждать слишком долго, и не оперировать без нужды.
Для возникновения раневой инфекции требуется несколько дней. Если гной не появился, это уже не произойдет. Решающий период времени для развития рака – несколько месяцев. Если опухоль не возникла по прошествии этого времени, значит, опухолевых клеток не было изначально. Кишечному шву отводится десять дней – если он не начнет «пропускать», этого уже не случится никогда. Период времени для артериальной окклюзии ноги составляет шесть часов. Если конечность не отмерла, она продолжит нормально функционировать. Нарушение проходимости тонкого кишечника, илеус, можно наблюдать несколько дней, до тех пор, пока стенка кишечника не разорвется. Однако, если вы обнаружите непроходимость толстой кишки, нельзя медлить ни дня. А полное, вызванное ущемлением пережатие любого кишечника становится опасным для жизни уже через несколько часов, потому что кишечная стенка быстро отмирает из-за отсутствия кровоснабжения.
