Бассини понял, что грыжевой мешок был не причиной, а следствием. Он рассмотрел причину проблемы – уязвимое место, и провел годы, изучая различные слои пахового канала. Основная идея операции Бассини заключалась в восстановлении первоначальной анатомии брюшной стенки после удаления грыжевого мешка. Это было новое слово в хирургии: операция, предназначенная не только для устранения нарушений, но и для возвращения к норме. Таким образом, лечение было значительно усовершенствовано.
Герния
Латинское слово Hernia переводится как «перелом» или «трещина». Однако медицинский термин для перелома (кости) – не герния, а фрактура. А термин для «трещины» звучит как фиссура. Слово «герния» означает только такой перелом или трещину, откуда что-то выступает. Этот термин используется в названиях двух совершенно разных заболеваний. В межпозвонковых дисках может появиться трещина, через которую выступает мягкое ядро диска. Этот случай называется Hernia nuclei pulposi, сокращенно HNP, что буквально означает «прорыв мягкого ядра». Если выступ давит на нервные корешки, которые отходят от спинного мозга, в этой области может возникнуть типичная излучающая боль. При межпозвонковой грыже в пояснице боль отдает в ногу, при грыже шейного отдела позвоночника – в руку. Термин Hernia может также обозначать выпячивание брюшины из разрыва или слабого места брюшной стенки. При пупочной грыже (Hernia umbilicalis) пупочное кольцо, через которое раньше проходила пуповина, образует такое слабое место. В случае желудочной или диафрагмальной грыжи (Hernia diaphragmatica) – это отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод. При грыже в рубце (Hernia cicatricalis) старый рубец (шрам) образует слабое место. При бедренной грыже (Hernia femoralis) слабое место представляет собой промежуток, через который кровеносные сосуды проходят от живота к ногам. При паховой грыже (Hernia inguinalis) именно паховый канал, через который опускались яички, является слабым местом. Вот почему паховая грыжа у мужчин возникает значительно чаще.
Однако, чтобы правильно восстановить норму, нужно для начала понимать ее структуру. То есть не только знать нормальную анатомию брюшной стенки (как обычно выглядит организм), но также и то, как эта анатомия изменилась с появлением грыжи. Какое совпадение, что Бассини разработал свою идею именно в Падуе, в местном университете, где Везалий заложил основы нормальной анатомии, а Морганьи – основы патологической анатомии. Бассини описал свою технику в 1889 году как «nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia inguinale» – «новый операционный метод радикального лечения паховой грыжи».
Его революционная идея заключалась в том, чтобы разрезать все части, которые больше не соответствовали нормальному анатомическому положению, а затем сшить их так, как они находились в здоровой брюшной стенке. Легче сказать, чем сделать – это, должно быть, ощутил Бассини, лежа под деревом и исследуя все слои брюшной стенки через свою рану. Наверное, он уже тогда понял, что каждый слой играет определенную роль в стабильности всей структуры и в случае паховой грыжи к каждому из них должен быть особый подход.
В брюшной стенке можно легко различить семь разных слоев. Вместе они образуют три функциональные единицы: каждая выполняет свою работу и требует особого обращения. Сначала грыжу покрывает слой, состоящий из кожи, подкожной ткани и наружных косых брюшных мышц. Эта оболочка не обеспечивает стабильности, так как она не в силах противостоять воздействию, на нее оказываемому. Под ней находится мышечный слой, состоящий из внутренних косых брюшных мышц и поперечных мышц живота, а также Fascia transversalis, «второй брюшины». Этот мышечный слой в одиночку выдерживает давление брюшной полости и, таким образом, создает ключ к решению проблемы. И уже под ним располагается образованный из брюшины грыжевой мешок, который, как и первый слой, никак не способствует поддержанию стабильности.
При паховой грыже грыжевой мешок проходит через мышечный слой и образует вздутие под покровным слоем. Бассини сначала разрезал все слои поврежденной брюшной стенки (то есть слои покрытия и мышечный слой), а затем сшивал мышечный слой крупными стежками вниз по паховой связке – примерно так же, как тучный мужчина, который свой торчащий из расстегнувшихся пуговиц рубашки живот пытается спрятать под джемпером, снова застегнув пуговицы и заправив рубашку в брюки. Бассини описал эту операцию у 262 пациентов – результаты были превосходными.
К сожалению, техника Бассини не годилась для больших грыж. Потому что часто ключевой мышечный слой настолько ослаблялся из-за паховой грыжи, что его больше нельзя было реконструировать (скажем так, если рубашка слишком мала). Сначала ему требовалось дополнительное усиление. Для этого применяли металлические нити, каучук или нейлон, но материалы плохо приживались и быстро рвались. Решение проблемы в конечном итоге пришло благодаря космическим полетам: для тормозных парашютов пилотируемых космических капсул использовался материал, который должен был соответствовать чрезвычайно высоким стандартам. Текстиль, способный противостоять таким нагрузкам, был сделан из полиэтилена. Этот синтетический материал тихо и бесследно исчез бы как диковинка мира космических полетов, если бы его не задействовали для создания двух сенсационных продуктов: в 1957 году – для изготовления спортивных обручей и в 1958 году – как вязаную узловую сетку для восстановления паховой грыжи.
Синтетический текстиль срастается с тканью, обеспечивая ей оптимальную стабильность. Хирург Френсис Ашер положил сетку глубоко в брюшную стенку, между грыжевым мешком и мышечным слоем – как будто тот тучный мужчина с вывалившимся животом просто оставил пуговицы расстегнутыми, но надел под рубашку добротную нижнюю сорочку.
Но революционер Бассини поставил перед операцией две задачи: устранить существующую проблему и максимально эффективно нормализовать ситуацию. Использование сетки ничего не принесло для решения второй задачи. Следующий большой шаг в лечении паховой грыжи должен был стать новым словом во всей хирургии. Этот шаг сделал Ирвин Лихтенштейн, американский хирург. Он владел небольшой частной клиникой на бульваре Сансет в Беверли-Хиллз – Lichtenstein Hernia Institute. Своих пациентов с паховой грыжей он оперировал, используя измененную технику Бассини. Особенность заключалась в том, что он осуществлял вмешательство под местным наркозом и в амбулаторных условиях, так что после последнего стежка его пациенты могли сами подняться с операционного стола и сразу же пойти домой. Эта концепция была поистине революционной. Когда в 1964 году хирург представил свой метод лечения, присутствовавшие просто потеряли дар речи. Потому что до этого момента пациенты с грыжей должны были лежать на больничной койке несколько дней или даже недель.
В некотором смысле Лихтенштейн руководствовался идеей Бассини о том, что нормальная ситуация должна быть восстановлена как можно скорее после устранения проблемы. Бассини думал о состоянии брюшной стенки. Лихтенштейн думал о жизни пациента в целом. Ведь жить – это не лежать в больнице и ждать, а быть дома и делать обычные повседневные дела – ходить, есть, пить, принимать душ, работать. Очевидно, больше не было веской причины оставаться в постели после появления паховой грыжи.
