Между тем нам теперь известно не только то, что пациенты после операции могут встать и вприпрыжку побежать домой. Было обнаружено, что такой подход еще и снижает риск появления осложнений. Лихтенштейн доказал это при таком довольно незначительном хирургическом вмешательстве, как устранение паховой грыжи. Когда датский хирург Хенрик Келет смог подтвердить это в 2004 году при масштабной операции кишечника, он заставил хирургов по всему миру еще раз застыть от удивления. Он назвал этот принцип Fast track surgery
[30]: комбинация всевозможной еды и напитков, употребляемых сразу после операции, значительное уменьшение болевых ощущений, скорейшая «мобилизация» пациента и short stay, короткий, по возможности длящийся один-два дня послеоперационный период пребывания пациента в больнице. До 2004 года мы буквально запрещали нашим пациентам съедать хоть крошку хлеба, прежде чем пройдет вздутие живота после операции на кишечнике. Раньше мы полностью очищали кишечник, внутривенно вводили жидкость, чтобы пациенты не пили, и вставляли в мочевой пузырь катетер, чтобы они могли спокойно лежать в постели и не ходить в туалет. Люди оставались в больнице не менее двух недель и вынуждены были мириться с такими странными осложнениями, как проблемы с кишечником, который внезапно прекратил функционировать, скопление жидкости в легких, пролежни или тромбоз вен ног. С 2004 года мы больше не очищаем кишечник, пациенты могут есть всего через несколько часов после операции на кишечнике, посредством инфузии снабжаем лишь небольшим количеством жидкости, чтобы пробудилось чувство жажды и пациенты могли попить, и позволяем им встать как можно скорее, чтобы они сами смогли пойти, например, в туалет. Между тем Fast-Track-концепция завоевала все области хирургии – от операции паховой грыжи до замены тазобедренного сустава.
Лечение паховой грыжи в целом развивается дальше. Последний шаг еще предстоит сделать. Удар штыка, полученный Бассини, прошел через все мышцы брюшной стенки. Хотя исцеление этой зияющей раны наверняка было очень болезненным, молодой Эдоардо считал обязательным разделять все слои во время операции по устранению паховой грыжи. Как иначе можно достичь всего необходимого? С этим связан большой недостаток не только для операции Бассини, но и для всех новейших техник, которые предполагали использование сетки: из-за операционной раны всегда был риск развития хронических болей, не сильно отличавшихся от той, что испытал на себе Бассини после удара штыка. Эту проблему удалось решить примерно через сто лет после Бассини.
Нужно позаботиться только о том, чтобы сетка была размещена в правильном месте между слоями брюшной стенки: над брюшиной и ниже мышечных слоев. Не имеет большого значения, проникла ли сетка через рану брюшной стенки или направилась «в обход». Благодаря лапароскопии стало возможным достижение этого места при помощи операции «через замочную скважину» через пупок и укрепление сеткой без разъединения семи слоев брюшной стенки. Правда, минимально инвазивная операция не проводится под местным обезболиванием. Но это, опять же благодаря Fast-Track-концепции, уже не является недостатком. Даже после общей анестезии пациент может быть выписан в тот же день.
Оперирование паховой грыжи, независимо от того, по какому методу оно осуществляется, в настоящее время является наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством. Лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи с использованием сетки и Fast-Track-реабилитация считается наиболее оптимальным методом проведения этой хирургической процедуры.
23
Mors in tabula
Границы хирургии: Ли Харви Освальд
В хирургии операции бывают плановыми (элективными) и неотложными. Элективные операции планируются заранее и не требуют срочности, в отличие от неотложных операций, когда на счету каждая секунда. При неотложной операции непосредственный риск операции всегда меньше риска невмешательства – независимо от уровня рисков. С элективными операциями все наоборот: непосредственный риск операции больше, чем риск невмешательства. Поэтому риск должен быть оправданным и низким, чтобы рассматривать операцию как вариант. В современной хирургии риск считается оправданным, если при элективных операциях осложнения возникают не более чем в 10 процентах случаев, а смертность составляет не более одного процента. Появление осложнений, конечно, зависит от сложности операции, правда, скорее в том смысле, что после сложных операций тяжелые осложнения случаются чаще, чем после легких. Более легкие операции, конечно, тоже могут привести к очень серьезным осложнениям, однако это происходит реже.
К осложнениям, которые могут быть связаны с операцией, относятся раневая инфекция, вторичное кровотечение, воспаление мочевого пузыря или легких, тромбоз нижних конечностей, инфаркт миокарда, пролежни, тошнота, обстипация (запор) или застой в тонком кишечнике. Показатель, оценивающий в процентах количество смертей, называется смертность. От операции или осложнения на самом деле умереть не так-то просто. Только когда осложнение выходит из-под контроля, когда на него не реагируют достаточно быстро или когда одно осложнение приводит к другому, вызывая настоящий каскад дальнейших осложнений, тогда оно становится опасным для жизни.
Осложнения, даже смертельные, представляют собой риск, учтенный в каждой операции. Конечно, пациент должен быть заранее проинформирован об этом риске. Разговор между хирургом и пациентом, при котором заключается соглашение о последующих хирургических действиях, имеет английское название informed consent, что буквально переводится как «информированное согласие». Четыре аспекта предстоящей операции должны быть названы хирургом в этом разговоре, поняты пациентом и одобрены обеими сторонами: показание (основание для проведения операции), вид операции и ее последствия, альтернативы для пациента и (все) возможные осложнения операции.
Осложнение нельзя приравнивать к ошибке в лечении. Врачебная ошибка присутствует только в том случае, если осложнение случилось по вине врача. Если операция была выполнена lege artis, то есть «по закону искусства» (иначе говоря, в соответствии с установленными стандартами), но тем не менее появилась проблема, речь идет об осложнении, а не об ошибке. Осложнения также не следует путать с побочными эффектами. Первые всегда возникают непреднамеренно, последних следует ожидать. К побочным эффектам операции относятся, например, боли, повышенная температура, тошнота, усталость или психический стресс.
В хирургии осложнения зависят от мастерства хирурга, его опыта в проведении конкретной хирургической процедуры, сложности операции, применяемой хирургической техники, концентрации и точности всей команды до, во время и после операции, от удачи и от самого пациента. Все пациенты разные, и эти различия влияют на вероятность осложнений. Осложнения, как правило, возникают у людей с ожирением, у курильщиков, у людей с истощением, с солидным биологическим возрастом (который сильно отличается от календарного возраста) и при серьезной коморбидности – наличия сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной осложнений, таких как диабет, гипертония или астма. Таким образом, риск хирургического вмешательства в какой-то мере зависит от самого пациента: можно, например, бросить курить, снизить вес до нормального, до операции съесть достаточно продуктов, содержащих белок, и как можно старательнее лечить другие заболевания.
