Кроме того, мы сейчас открываем все больше и больше микробов, которые резистентны к большинству, если не ко всем антибиотикам – мы называем их «супербактериями». Они вызывают инфекции, которые раньше нам удавалось лечить, и устраивают настоящий хаос в наших больницах и системах здравоохранения по всему миру. Они обозначаются милыми аббревиатурами вроде МРЗС, ШЛУ-ТБ, МЛУ E. coil и ВРЭ
[4] и заставляют нас всерьез задуматься о том, правильно ли мы применяем антибиотики.
С 2009 года было одобрено лишь два новых антибиотика, а в перспективе их становится все меньше. Большинство фармацевтических компаний либо резко сократили, либо вообще закрыли отделы поиска антибиотиков. Получился идеальный шторм: новых лекарств нет, а те, что есть, уже не работают. Всемирная организация здравоохранения недавно очень хорошо описала ситуацию, заявив, что антимикробная резистентность – это «серьезная угроза, [которая] уже не является предсказанием будущего: эта ситуация разворачивается прямо сейчас во всех регионах мира, и от нее может пострадать любой человек, в любом возрасте и в любой стране». Это очень сильные слова, и они говорят о том, что мы приближаемся к постантибиотиковой эпохе – и скоро нам придется бояться смертоносных инфекций так же, как нашим прабабушкам и прадедушкам.
«Мама, у меня ушко болит!»
Эти слова вселяют страх в сердце любого родителя; обычно они означают как минимум бессонную ночь, а как максимум – поездку на скорой помощи прямо в пижаме. Воспаление среднего уха (отит) довольно распространено среди маленьких детей, и обычно его лечат антибиотиками. Но стоит ли принимать антибиотики в каждом конкретном случае, ясно не всегда, и путаются не только родители, но даже и врачи. Возьмите, например, историю Джека, двухлетнего малыша, у которого были проблемы с развитием, и ко всему этому он еще и страдал периодическими отитами. После одной бессонной ночи мама Джека совершенно уверилась в том, что у него снова воспаление уха, и повезла его к педиатру, несмотря на то, что он кричал и отбивался. Диагностика отита обычно проводится с помощью визуального осмотра барабанной перепонки: она при воспалении среднего уха набухает (под ней накапливается жидкость) и краснеет (признак воспаления). Барабанная перепонка также может покраснеть просто от плача – это не всегда означает наличие инфекции. Педиатру оказалось трудно осмотреть уши Джека – он был довольно непоседливым ребенком, к тому же у него в ушах скопилась сера. В конце концов врач решила, что ухо у него все-таки красное, и, основываясь на описанных матерью симптомах, прописала Джеку антибиотик, которым часто лечат отит. К сожалению, после этого у Джека началась диарея, вызванная C. diff, так что ему пришлось принимать метронидазол (мощный антибиотик). Первый курс метронидазола не помог. Во второй раз мама решила дать ему дрожжевой пробиотик (см. «Пробиотики вместе с антибиотиками – оксюморон?»), и ему наконец стало лучше. После этого хирург-лор поставил в уши Джека дренажные трубки, чтобы снизить количество ушных инфекций, а не лечить каждую несколькими курсами антибиотиков.
Лечение отита антибиотиками – вообще довольно противоречивая мера. Во-первых, диагноз «отит» часто ставится поспешно. Ухо может покраснеть из-за долгого плача или вирусной инфекции, а в этих случаях антибиотики не сработают. Да и в любом случае большинство бактериальных ушных инфекций проходят сами по себе. Исследования, проведенные в Голландии, показали, что лишь одному ребенку из семи лечение воспаления среднего уха антибиотиками приносит реальную пользу. Есть очень небольшой риск, что невылеченный отит перерастет в другое, более серьезное заболевание, например, мастоидит, опасную инфекцию кости, располагающейся за ухом. Но это большая редкость. В голландском исследовании подсчитали, что лишь у каждого 2500-го ребенка развиваются осложнения после отита; если бы их всех лечили, то очень многие дети получили бы совершенно необязательные дозы антибиотиков. У 75 процентов детей острый отит в первый раз случается в возрасте до года, – в общем, с этой инфекцией рано или поздно сталкиваются все родители. Обычно отиту предшествует инфекция верхних дыхательных путей (чаще всего – ОРВИ), из-за которой забиваются евстахиевы трубы, по которым жидкость уходит из среднего уха; среднее ухо наполняется жидкостью, и в этом замечательном «бульоне» поселяются бактерии.
Материнские антитела в молоке помогают защитить ребенка от инфекций, особенно сильно уменьшая вероятность появления ушных инфекций.
Когда ребенок пьет из бутылочки, из-за больших усилий в ухе возникает отрицательное давление, после чего максимально вероятно попадание туда микробов вместе с жидкостью (бутылочка с полной вентиляцией решает эту проблему).
Большинство педиатрических организаций разработали рекомендации для лечения отита, а также применения антибиотиков с осторожностью. В большинстве случаев рекомендуется подход «ждите и наблюдайте», особенно если ребенок старше шести месяцев, в целом здоров, а симптомы у него не тяжелые (нет высокой температуры и т. п.) Кроме того, врачи стараются обеспечить родителям доступ к обезболивающим, чтобы ребенок смог просто перетерпеть. Общая рекомендация: переждать 48–72 часа, а потом, если инфекция сама не прошла, уже начинать лечение. При таком подходе только около трети детей получают антибиотики – и это куда логичнее, чем давать антибиотики всем детям, у которых проявляются первые симптомы.
Другая современная практика, к которой прибегают педиатры – «бить сильно и быстро», если уж приходится применять антибиотики. Пять дней противомикробного лечения не менее эффективны, чем десять дней антибиотиков, для детей старше двух лет. В более сложных случаях, возможно, необходим более долгий курс лечения, но общая рекомендация следующая: не давать детям антибиотиков, если для этого нет медицинского основания.
Есть данные, что грудное вскармливание тоже уменьшает вероятность ушных инфекций – скорее всего, потому, что материнские антитела в молоке помогают защитить от инфекции. Когда ребенка кормят смесью, ему приходится сосать сильнее, борясь с отрицательным давлением внутри бутылочки, из-за чего, в свою очередь, возникает отрицательное давление в ухе, после чего туда может попасть жидкость или микробы (бутылочки с полной вентиляцией решают эту проблему). Кроме того, если слишком часто давать соску детям в возрасте до трех лет, это тоже повышает вероятность отита на 25 процентов, – судя по всему, по тем же причинам. Поскольку ушные инфекции часто следуют вслед за респираторными, уменьшение времени, которое малыши (особенно младше года) проводят в яслях – что, соответственно, снижает вероятность подхватить простуду, – тоже является неплохой профилактикой отита. Младенцам часто делают прививку от пневмонии («Превенар»), которая тоже помогает для профилактики отита. Если мать в первый год жизни младенца курит, это тоже серьезный фактор риска, особенно для детей, родившихся с низким весом.
