Вокруг ЗГТ сохраняется множество противоречий. Прежде чем отправиться в клинику менопаузы, я попросил Иону Хит, бывшего президента Королевского колледжа терапевтов и терапевта с 35-летним стажем, выразить мнение о достоинствах и недостатках ЗГТ.
– Когда я встречаю в клинике женщину, желающую уменьшить проявление симптомов менопаузы, я объясняю ей, что есть два способа взглянуть на противоречивость ЗГТ, – сказала она. – Первый заключается в том, что ЗГТ – часть заговора мужчин, которые стремятся медикализировать нормальный и естественный процесс.
– А второй?
– А второй состоит в том, что страшные истории о ЗГТ – это часть мужского заговора против приема женщинами необходимых им гормональных препаратов. Реакция пациентки позволяет мне определиться, в каком направлении двигаться.
Когда больница Чалмерса открылась в 1860-х годах, ожидаемая продолжительность жизни девочки, рожденной в ней, составляла 41 год. К концу 1880-х годов, когда рядом с моргом появилась квартира для медсестер, эта цифра возросла лишь до 45. Продолжительность жизни была такой низкой из-за поразительной частоты, с которой женщины (и младенцы) умирали во время родов. Большинство женщин не доживали до менопаузы, а те, кто все же доживал, были настоящими бойцами.
Мы с Аилсой вышли из кафетерия и пошли по коридору с побеленными стенами. Ремонт подарил больнице Чалмерса новую жизнь с новой целью. Появилась стеклянная крыша, некоторые стены были переделаны, естественный свет падал на колонны, которые когда-то стояли в отделении акушерства и гинекологии.
– Сегодня будут только новые пациенты? – спросил я Аилсу.
– Не только. Некоторые из этих женщин приходят ко мне каждые несколько недель, потому что мы подбираем им подходящий вариант лечения. Кто-то придет впервые: их направили ко мне, поскольку предыдущие врачи не могли справиться с их симптомами.
– Все они уже находятся на ЗГТ?
– Большинство из них; но некоторые терапевты до сих пор боятся ее назначать, особенно если у пациентки в семье были случаи рака, тромбоза, инсульта.
Я сидел рядом с Аилсой, пока она вела прием, и обсуждал с ней, как бы я поступил в той или иной ситуации. Я делал записи, которые должны были пригодиться мне в будущем. Многие женщины хорошо знали Аилсу и доверяли ей; они обсуждали с ней приливы жара, сексуальные проблемы, инфекции мочевыводящих путей, недержание, остеопороз, перемены либидо и резкие перепады настроения. Одни женщины входили в менопаузу постепенно, в то время как у других это происходило резко в результате лечения рака груди или яичников.
– Женщинам, которые страдают приливами жара из-за лечения рака, рекомендована когнитивно-поведенческая терапия, а не ЗГТ, – сказала мне Аилса. – Иногда терапия не менее эффективна, чем ЗГТ, если речь идет об устранении перепадов настроения и проблем со сном. И побочных эффектов у нее нет.
– А что вы говорите людям о побочных эффектах? – спросил я ее.
– Я показываю им таблицу, в которую они все занесены, – сказала она и открыла Британский национальный фармацевтический справочник на странице, где были перечислены статистические риски. – Здесь видно, что риск развития рака и тромбоза начинает слегка повышаться после десяти лет непрерывного лечения. Однако он все равно очень мал.
У женщин старше 50, которые находились на ЗГТ более 10 лет, риск заболеть раком груди повышался с 2 % до чуть более 4 %. У женщин старше 60 этот риск возрастает с 3 % до чуть менее 7 %.
– То есть он увеличивается примерно в два раза, – сказал я.
– Да, но он все равно невелик. Когда женщинам известен фактический риск на долю населения, а не относительный риск и при этом их симптомы невыносимы, то они часто предпочитают ЗГС. Обычно я не назначаю ЗГС женщинам старше 60, потому что именно в этот период риск рака и тромбоза возрастает.
Половые гормоны делают кости крепкими, поэтому менопауза часто сопровождается ослаблением и истончением костей.
Время от времени я видел, как Аилса прописывает антидепрессанты, а не гормоны, и я спросил ее, считает ли она, что перепады настроения и проблемы со сном во время менопаузы связаны с депрессией или тревожностью. «Не всегда, – ответила она. – Однако небольшие дозы антидепрессантов могут быть полезны. Не существует двух одинаковых женщин».
Аилса прописывала лекарства для замедления ослабления костей во время менопаузы, а также убеждала некоторых женщин меньше курить и больше заниматься спортом (курение ослабляет кости, а физические нагрузки их укрепляют). Хотя я обычно назначал ЗГТ в форме таблеток, Аилса предлагала пациенткам различные варианты. «Если единственная проблема заключается в том, что кожа влагалища стала сухой и тонкой, а мочевой пузырь – слишком чувствительным, нет смысла принимать большие дозы эстрогена орально, – сказала она. – Я назначаю кольцо, которое женщины могут самостоятельно установить во влагалище, а затем извлечь; таким образом эстроген попадает именно туда, где он необходим. Гели, которые втирают в кожу бедер или груди, и лейкопластыри тоже хороши. Ниже дозировка – ниже риск».
Возможно, как врачу мне сложно сделать объективный вывод, но в тот день, который я провел с Аилсой, у меня не возникло впечатления, что я нахожусь в авторитарном медицинском учреждении, где все пытаются убедить женщин в том, что они больны. Я видел, как женщины с тревожностью, невыносимыми приливами жара, сексуальными проблемами и бессонницей, возможно связанными с сокращением выработки эстрогена, получали разумные и часто меняющие жизнь советы.
«Во время менопаузы, как никогда ранее, женщина сталкивается лицом к лицу с вопросом собственной смертности, – пишет Жермен Грир в книге «Перемена». – Когда 50-летняя женщина говорит себе, что сейчас самое подходящее время, она действительно имеет это в виду, так как понимает, что жизнь не вечна».
Феминистка и психолог Кэрол Джиллиган заметила, что климактерий как один из важнейших переходных периодов в жизни может повлечь за собой печаль, которая «уступает место самообесцениванию и отчаянию». Однако у менопаузы есть и положительные стороны.
В 1976 году американская писательница Урсула ле Гуин написала эссе, одновременно всеобъемлющее и удивительно лаконичное, о ее собственном опыте перехода к новому этапу. Я не могу руководствоваться собственным опытом, говоря о менопаузе, но Урсула ле Гуин может, и я рекомендую ее эссе своим пациенткам.
В своей работе она говорит о том, что традиционное разделение жизни женщины на три этапа (девичество, зрелость и старость) придало ее жизни смысл и вектор, связанные не только с физическими переменами, но и со сменой социальных ролей.
Ле Гуин утверждает, что конец XX века ознаменовался обесцениванием невинности, из-за чего дети стали вести себя как молодые взрослые, в то время как женщины старшего возраста начали пить гормоны, чтобы продлить молодость. Кажется, будто «у Триединой богини лишь одно лицо: возможно, как у Мэрилин Монро».
Писательница воодушевляет женщин более охотно принимать третий этап их жизни и научиться ценить его. Она предлагает новые возможности: «Женщина, которая стремится к переменам, должна забеременеть самой собой. Она должна родить себя, свой третий этап жизни, свой пожилой возраст в муках и одиночестве». В отличие от тех родов, в ходе которых появились на свет ее дети, во время перехода к новому этапу акушер мужского пола не будет стоять рядом и зашивать ее разрывы. «Печально иметь возможность пройти внутренний обряд посвящения, но при этом избегать его, притворяясь, что никаких перемен не происходит. Это значит прятаться от собственной женственности и прикидываться мужчиной».
