Комик Билли Коннолли как-то пошутил, сказав, что он достиг возраста, когда врачи перестали обращать внимание на его яйца и начали проявлять повышенный интерес к его прямой кишке. Средний возраст развития рака яичек – 34 года, а рака простаты – 72. Во время мануального обследования простаты пациент ложится на бок и прижимает колени к груди, а затем врач вводит палец в перчатке ему в анус – размер и плотность предстательной железы определяются через тонкую стенку кишечника.
Рак простаты весьма распространен: из почти 4000 моих пациентов в год заболевают несколько. Алекс Синклер был одним из них: 62-летний строитель, мускулистый и крепкий, с лысой головой; его борода была настолько густой и черной, что казалось, будто бы нижняя часть его лица переживает затмение. Он сказал, что разведен, и намекнул на активную сексуальную жизнь; его дети давно выросли и уехали. Он пришел в клинику в комбинезоне. «Раньше я просыпался один или два раза за ночь, чтобы помочиться, – сказал он мне, – а теперь я встаю пять-шесть раз. Утром просыпаюсь уставшим». Бывало, он стоял перед унитазом целую минуту, прежде чем моча начинала течь. «Обычно я не обращаюсь к врачам, – добавил он, – но откладывать это и дальше было невозможно».
Я помог ему пройти тест Международной шкалы оценки простатических симптомов, в котором нужно оценить свое состояние по пятибалльной шкале. Вопросы в тесте разные: от «как часто у вас появляется ощущение, что вы не целиком опорожнили мочевой пузырь» до «как часто вам приходится тужиться, чтобы выпустить струю мочи». Алекс набрал впечатляющие 22 балла. Я взял у него кровь на анализ, чтобы определить уровень простатического специфического антигена (ПСА).
Я спросил, могу ли провести ректальный осмотр на кушетке.
– Я слышал о таком, – сказал он покорно, а затем встал и начал расстегивать свой комбинезон. – Если это необходимо…
Предстательная железа Алекса была огромной; она выступала вперед под мочевым пузырем, а сзади сдавливала прямую кишку. Сбоку от борозды в середине железы я отчетливо почувствовал твердую шишку, похожую на камень в асфальте.
– Ну что ж, неудивительно, что вы так мучаетесь, – сказал я. – Ваша простата значительно увеличена, и моча просто не может просочиться.
Алекс встал и начал застегивать свой комбинезон.
– Я бы хотел, чтобы вы посетили одного специалиста, – добавил я. – Он проверит крошечный кусок железы под микроскопом.
Его действия замедлились, когда он это услышал. Затем он осторожно спросил:
– А как он достанет этот кусок?
– Вам в анус введут очень тонкую иглу, которая пройдет через стенку кишечника. – Я пытался подбодрить Алекса, но, похоже, лишь встревожил его еще больше. – Предстательная железа увеличивается под воздействием тестостерона. Чем дольше вы живете, тем больше она становится. Вы не одиноки – такие проблемы в вашем возрасте весьма распространены.
– Это то же самое, что рак? – спросил он, застегнув «молнию» и потянувшись за шляпой.
Я подождал несколько секунд, пока он снова не посмотрел на меня.
Содержание ПСА зависит от размера предстательной железы и иногда может дать сигнал о развитии рака.
– Подобно тому как предстательная железа каждого мужчины увеличивается с возрастом, считается, что у каждого мужчины развивается рак простаты, если он живет достаточно долго. Однако у большинства она растет медленно и не доставляет неприятностей.
– Как узнать, доставит ли она неприятности мне?
В 1980-х годах редактор The New York Times Анатоль Броярд написал серию великолепных коротких эссе о том, как у него диагностировали рак простаты и как он от него лечился. Эссе были собраны и опубликованы после его смерти от этого заболевания. На протяжении многих лет Броярд был литературным критиком, и ему удалось сочетать в своих эссе всеобъемлющую справочную информацию, юмор, свирепый ум и прозу, светящуюся, как дуговая лампа. «Что происходит у вас в голове, когда вы, наполненный контрастным веществом, лежите под огромным аппаратом, который сканирует ваше тело на предмет измены? – писал он об одном обследовании, которое должно было определить, распространился ли рак на его скелет. – В этом аппарате есть что-то из фильмов ужасов: под ним вы становитесь Франкенштейном во время грозы».
Броярд считал свою болезнь источником тревоги и страха, но, как ни странно, и освобождением: жизнь стала яркой, как «пестрая шаль, наброшенная на рояль». Как критик, он обращался к книгам, чтобы отвлечься от рака, однако жаловался, что слишком многие мемуары были унылыми, чересчур почтительными и пропитанными романтизмом. Он писал, что они «настолько благочестивые, будто бы были написаны на цыпочках». Броярд признавал, что в глубине души был рад своему диагнозу, как будто одна из худших новостей, которые только может услышать человек, была для него настоящим благословением Вселенной.
В эссе под названием «Пациент осматривает врача» Броярд рассказывает о враче, которого он бы предпочел: кого-то с «неистовым желанием противостоять судьбе… достаточно решительным, чтобы побороть что-то настолько сильное и демоническое, как болезнь». Броярд часто чувствовал необходимость казаться сильным перед своими друзьями, которые часто восхищались его храбростью, однако знал, что хороший врач должен смотреть сквозь браваду и видеть одиночество пациента, а может, даже быть проводником сквозь ад лечения рака. Ему не нужен был врач, который будет принимать хвастовство и напускную уверенность за чистую монету. Его идеальный врач должен разбираться в поэзии или хотя бы быть знакомым с возможностями метафоры: «Я бы хотел лечиться у человека, который был бы не только врачом, но и метафизиком. Тем, кто способен лечить тело и душу… Чтобы понять мое тело, врач должен понять мой характер. Ему нужно пробраться в мою душу, а не только в мой анус».
Броярд отказался от физической кастрации, которую предложил первый хирург («Мой уролог, довольно известный, хотел отрезать мне яйца, но я решил, что это означает проигрыш с самого начала»), однако он понимал, что большинство методов лечения рака простаты сделают его импотентом или отрицательно скажутся на либидо. Он советовал думать о сексе не как о физическом, а как о духовном проявлении воображения и принимал тот факт, что отказ от секса – это разумная плата за дополнительные годы жизни. «В моем случае, – писал он, – после прикосновения смерти я чувствую, что жизнь – это непрекращающийся оргазм».
Уролог подтвердил, что у Алекса рак простаты. Более того, он успел распространиться, из-за чего простого удаления предстательной железы вместе с опухолью было недостаточно. Первым шагом к повышению качества его жизни было улучшение протока мочи через простату; как сказал Алекс, нужно было «пробурить скважину» (строителям приходит в голову множество аналогий, когда речь идет о теле и его проблемах). Я ассистировал на таких операциях, будучи практикантом: пациента под анестезией кладут на спину, а ноги ставят на ножные держатели, после чего через пенис к мочевому пузырю подводят узкий инструмент со встроенной камерой. Наблюдать за такой процедурой было всегда удивительно, ведь камера открывала взору невиданный ранее мир розовых тоннелей и перемычек, покрытых венами. Когда инструмент добирался до простаты, из его конца появлялась проволочная петля. Разогретая электрическим током, она могла одновременно счистить и прижечь ткани, блокировавшие выход мочи. Понадобилось несколько дней, чтобы кровотечение прекратилось; это время Алекс провел в больнице с широким катетером, выведенным из мочевого пузыря. После процедуры Алекс мог свободно мочиться, но его рак распространился слишком широко. Я назначил ему уколы, которые останавливали выработку тестостерона в яичках, а также гормональные блокаторы. Мы также запланировали радиотерапию в местной больнице.
