Случай с красной ногой
Ассистируя одному из хирургов-профессоров нашей клиники при приеме пациентов, я удивился, как часто ему приходится отвечать на их вопросы: «Я не знаю». Врачи не любят произносить эти три слова. Предполагается, что мы можем ответить на любой вопрос. Мы бы и сами этого хотели, но среди нас нет ни одного, кому ни разу не пришлось признаться в своем незнании.
Пациент, явившийся на осмотр через две недели после пластики брюшной грыжи, удивлялся: «Почему у меня болит рядом с раной?»
Пациентка, которой месяц назад сделали шунтирование желудка, недоумевала: «Почему я до сих пор не похудела?»
Пациентка с большой опухолью поджелудочной железы просила: «Вы можете ее удалить?»
И все они услышали: «Я не знаю».
Тем не менее у врача должен быть план. Поэтому пациенту после герниопластики доктор сказал: «Приходите через неделю, возможно, боль пройдет». С желудочным шунтом: «Все наладится, приходите через месяц». Раковой больной: «Мы можем попытаться». И хотя другой хирург отказался (судя по сканограмме, операция бесполезна и рискованна, пояснил коллега) а сам профессор считал шансы на успех в лучшем случае малыми, он и пациентка (мать несовершеннолетних детей, которой не было и 50) решили рискнуть.
Главная проблема медицины — из-за которой так мучительно быть пациентом, так трудно быть врачом и так досадно быть частью общества, оплачивающего счета первого и второго, — это неопределенность. Сегодня, учитывая все наши знания о людях, болезнях и о том, как диагностировать и лечить их, трудно постичь, трудно осознать, насколько глубока эта неопределенность. Однако, будучи врачом, вы скоро убеждаетесь, что основная проблема при лечении людей заключается в том, что вы чаще имеете дело с неизвестным, чем с известным. Неопределенность — основное состояние медицины, и мудрость, как пациентов, так и врачей, проявляется в том, как они с ней справляются.
Вот история одного решения, принятого в условиях неопределенности.
Был июньский вторник, два часа дня, середина моей семинедельной практики в качестве старшего хирурга-ординатора в отделении неотложной помощи. Я только что принял больного с инфекцией желчного пузыря и хотел пойти перекусить, но один из врачей отделения перехватил меня и поручил осмотреть 23-летнюю Элеанор Брэттон с красной раздувшейся ногой (имена пациентов и коллег изменены). «Скорее всего, это просто флегмона [обычное кожное воспаление], но тяжелая», — сказал он. Он начал вводить ей антибиотики внутривенно и направил в терапию, но хотел, чтобы я убедился, что в этом случае нет ничего «хирургического» — абсцесса, который нужно вскрыть, или чего-то подобного: «Вы не откажетесь взглянуть?» Мне оставалось лишь вздохнуть. Да, разумеется.
Пациентка находилась в смотровом боксе — более спокойном отсеке отделения неотложной помощи, где она могла под капельницей с антибиотиками подождать, пока ей не найдут место в палате. Девять коек бокса располагались полукругом, разделенные тонкими синими занавесками; я нашел больную на койке № 1. Подтянутая, спортивная, она выглядела почти подростком: блондинистый «хвостик», золотые ногти, глаза прикованы к телеэкрану. Никаких признаков серьезного заболевания. Больная удобно лежала с приподнятым изголовьем, натянув одеяло до груди. Я взглянул на ее карточку: хорошие жизненные показатели, ни высокой температуры, ни медицинских проблем в прошлом. Я вошел и представился: «Привет, я доктор Гаванде, старший хирург-ординатор. Как вы себя чувствуете?»
«Вы из хирургии?» — Элеанор взглянула на меня с удивлением и тревогой в глазах. Я постарался успокоить ее. Врач отделения неотложной помощи «просто на всякий случай» поручил мне убедиться, что это не более чем флегмона. Я лишь задам несколько вопросов и осмотрю ногу. Не расскажет ли она, как было дело? Мгновение девушка молчала, пытаясь оценить ситуацию, вздохнула и начала рассказывать.
На выходные Элеанор приехала в родной Хартфорд в Коннектикуте, на свадьбу друзей (год назад она с подругами переехала в Бостон, закончив колледж в Итаке, и устроилась на работу в преуспевающую юридическую фирму, где занималась планированием конференций). Свадьба удалась, она сбросила туфли и отплясывала всю ночь, но на следующее утро нога начала саднить. На тыльной стороне стопы у нее был недельной давности волдырь, натертый дешевыми босоножками, кожа вокруг него покраснела и припухла. Сначала Элеанор не придала этому значения. Ее отец сказал, что это похоже на укус пчелы либо ей отдавили ногу во время танцев. Однако во второй половине дня, когда она со своим парнем возвращалась в Бостон, нога начала ее «буквально убивать». Краснота распространилась, ночью температура поднялась до 39,5. Каждые несколько часов она принимала ибупрофен, который справился с температурой, но не с усиливающейся болью. К утру краснота дошла до середины икры, стопа так распухла, что едва втиснулась в шлепанец.
Соседка по комнате помогла Элеанор доковылять до терапевта, которая диагностировала флегмону. Флегмона — это самая обычная кожная инфекция, возникающая, когда зауряднейшие бактерии из окружающей среды проникают сквозь кожный барьер (через порез, колотую рану, волдырь и прочее) и начинают размножаться. Кожа становится красной, горячей и болезненной, самочувствие ухудшается, часто поднимается температура, и инфекция легко распространяется по коже — все, как в случае Элеанор. Врач сделала рентген и убедилась, что кость не инфицирована, ввела Элеанор дозу антибиотика внутривенно, сделала прививку от столбняка и выписала антибиотики в таблетках на неделю. Обычно этого достаточно для лечения флегмоны, но не всегда, предупредила она. Несмываемым черным маркером доктор отметила границу покраснения на икре Элеанор и велела позвонить, если краснота распространится за линию. В любом случае ей следовало прийти на следующий день провериться на наличие инфекции.
На следующее утро, то есть сегодня, Элеанор увидела, что краснота пересекла черную линию, частично распространившись по бедру; боль стала еще сильнее. Она позвонила врачу, и та велела ехать в больницу. Нужна госпитализация для полного курса лечения антибиотиками внутривенно.
Я спросил Элеанор, есть ли гной или другие выделения. Нет. На коже образовались язвы? Нет. Дурной запах или почернение кожи? Нет. Была ли снова температура? Нет, только два дня назад. Я взвесил эти данные. Все говорило за флегмону, но что-то вызывало у меня беспокойство, заставляя насторожиться.
Я попросил показать мне воспаление. Элеанор откинула покрывало. Правая нога выглядела прекрасно. Левая была ярко-красной, как кусок сырого мяса. Равномерная краснота сплошь покрывала стопу от носка, лодыжку, икру, пересекая проведенную накануне линию, и колено, малиновый язык протягивался выше по внутренней стороне бедра. Граница была резкой, кожа горячей и болезненной при прикосновении. Волдырь на стопе оказался крохотным, вокруг небольшой синяк. Пальцы не покраснели, и девушка с легкостью пошевелила ими по моей просьбе. Труднее оказалось двигать всей стопой, отекшей, включая лодыжку. По всей ноге сохранялись нормальная чувствительность и пульс. Ни язв, ни гноя.
Строго говоря, покраснение выглядело точно как при флегмоне, требующей лишь антибиотиков, но на ум мне пришла другая возможность, пугающая до жути. Разумных оснований для опасений не было, но я был уверен в своей догадке.
