То есть, по сути, при постановке диагноза современный врач использует те же методы что и египетский лекарь с крокодилом или средневековый аптекарь с пиявками – метод диагностических сигнатур (признаков) и метод пробного лечения.
На самом деле есть проблема высокой чувствительности и низкой специфичности современных методов исследования сосудов (транскраниальная ангиография, дуплексное сканирование). Думаю, что процентов у семидесяти читателей этой книги, если им провести данные исследования, можно выявить нарушения венозного оттока от головного мозга. Они могут возникнуть даже после весело проведенного накануне вечера или бессонной ночи. Но связана ли наличествующая головная боль с изменениями сосудов? Действительно ли причина в них? Может, да, а может, и нет. Так же и со структурными и дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. После 35 лет на рентгенограммах они будут обнаруживаться практически у каждого человека, но не факт, что головные боли возникают именно из-за них.
В целом получается «крокодил на голове» – современная диагностика, как и в каменном веке, строится на основе некоего набора формальных признаков и субъективных жалоб пациента. А признаки разных видов головной боли, как мы уже выяснили ранее, частенько очень друг на друга похожи. Так и возникают ложные диагнозы и болезни, которые «лечат, лечат, а ничего не проходит».
На текущий момент для постановки диагноза и выбора стратегии лечения используют Международный классификатор головных болей (МГКБ). 1-е издание МГКБ было принято в 1988 году. МГКБ-2 приняли в 2004 году. И последняя редакция, МГКБ-3, была принята в 2013 году и в разных странах сейчас проходит клиническую апробацию.
Согласно классификатору 2004 года выделяют более 160 видов головной боли. Разделяются головные боли на две категории – первичные и вторичные головные боли.
• Первичные головные боли – когда органическую причину боли не удается выявить.
• Вторичные головные боли – обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов и систем, а также краниальные невралгии и лицевые боли.
Разделение это весьма условное. Хотя по логике оно оправданно: если головная боль возникает в результате какого-то заболевания и после его лечения уменьшается или полностью исчезает, то ее можно назвать вторичной, а если головная боль возникает без очевидной связи с другими заболеваниями, то ее относят к первичным.
Но! Если врач сразу не может обнаружить видимую взаимосвязь, не означает, что этой связи нет. Поэтому, на мой взгляд, если брать данную классификацию, любая головная боль является вторичной до смерти пациента – пока человек жив, мы не можем сказать, что его головная боль не вторичная.
Согласно официальной точке зрения первичные формы головной боли составляют 95–98 % всех форм цефалгий, со вторичными врачам приходится сталкиваться достаточно редко (не более 5 % всех случаев головной боли). Но эти данные не соответствуют реальности. Многие исследования показывают, что по самым скромным подсчетам как минимум 15 % всех головных болей – вторичные, которые диагностируются неврологами как первичные. И это не может не отражаться на эффективности лечения пациентов с такими диагнозами. Например, цервикогенная головная боль, о которой мы еще будем говорить в этой книге, по всем признакам является вторичной, поскольку ее проявления исчезают после лечения шейного отдела позвоночника. Но результаты исследований говорят о том, что ее достаточно часто принимают по совокупности признаков за мигрень и пытаются лечить именно как это заболевание, разумеется, безуспешно.
Вообще сам классификатор не дает практикующему врачу-неврологу особенной уверенности в поставленном диагнозе. И вот почему. Практически во всех статьях этого классификатора, описывающих тот или иной тип головной боли, смысл последнего пункта в критериях (чаще всего пункт Е) заключается в уточнении «не связаны с другими причинами (нарушениями)». То есть дается характеристика определенного вида боли, приводятся симптомы – все стройно и логично, пока не доходишь до пункта Е, в котором указывается, что данные характерные признаки могут относиться и к другим 160 видам боли. Поэтому нельзя сказать, что этот классификатор добавляет ясности и уверенности врачу и хорошего прогноза лечения пациенту.
Вот один из примеров. Ко мне обратился молодой человек, который больше 10 лет страдал от головной боли. Начиная с 1-го класса школы и до институтской скамьи у юноши болела голова практически каждый день. Родители считали (так им сказали врачи), что их сын страдает от мигрени, и почему-то решили лечить его цитрамоном. Этот препарат действительно помогал некоторое время, до того момента, как парень в 11 лет поступил в больницу с язвой желудка, которая развилась из-за ежедневного приема лекарства. Врачи, узнав о том, что ребенок годами каждый день пил цитрамон, конечно же, запретили впредь использовать данный препарат. Родители согласились и начали поить сына… пенталгином. Только, уже наученные ошибкой прошлого, добавили в рацион ребенка ингибиторы протонной помпы, которые защищают стенки желудка. В результате добавились проблемы с пищеварением, с почками и печенью.
А голова у юноши все это время могла болеть еще и потому, что он пил препараты от головной боли. Ведь, как мы уже знаем, существуют абузусные головные боли, которые возникают из-за регулярного приема анальгетиков. Но самое смешное оказалось в другом. Когда я пообщался с молодым человеком и его родителями, разузнал, какие события предшествовали началу возникновения головных болей, выяснилось, что у мальчика был эпизод падения и удара головой, после которого через месяц и начала болеть голова. Причина была в хлыстообразно-ассоциированном расстройстве с цервикогенной головной болью. Мы начали заниматься, с помощью несложных тестов обнаружив ограничение подвижности в верхнешейном отделе позвоночника. Сделав упражнения на мобилизацию шейных позвонков, мы получили немедленное уменьшение интенсивности боли почти в 2 раза. Укрепляя мышцы – стабилизаторы шеи, мы закрепили полученный результат, и меньше чем через месяц без каких-либо таблеток перестает болеть голова. Эффект мог бы быть и быстрее, но месяц понадобился на отвыкание от анальгетиков.
Вот вам один из примеров, как это в жизни бывает. Конечно, за время болезни юноша побывал на приеме у нескольких весьма неплохих врачей, которые подтверждали диагноз «мигрень». Было ли у них осознанное желание угробить здоровье ребенка? Не думаю. Были определенные мелочи, небольшие несостыковки, некоторые странности, на которые в силу мнимой очевидности диагноза, нехватки времени, простой и на первый взгляд эффективной схемы лечения просто не обратили внимания родители и специалисты.
А ведь Российским обществом по изучению головной боли разработаны рекомендательные стандарты по показаниям к необходимости проведения дополнительных исследований у больных с жалобами на головные боли:
• подозрение на вторичный характер головной боли:
– сомнения в установленном пациенту диагнозе первичной формы головных болей (нетипичные жалобы или течение головных болей, отсутствие более одного симптома первичной головной боли);
