– соответствие диагностическим критериям вторичной головной боли;
– наличие одного и более «красного флажка»;
• требование пациента или его родственников.
В других случаях, как правило, дополнительные исследования не проводятся, а диагноз выставляется исходя из жалоб больного и осмотра врачом-неврологом.
Что означают нетипичные жалобы или течение головных болей? Атипичное течение иногда встречается.
Вот примеры: 1. Атипичным течением мигрени может быть строго односторонний характер головной боли – то есть при приступах нет смены сторон, а также слишком длительная аура – более одного часа. 2. Для головной боли напряжения атипичным течением может быть усиление боли при натуживании, кашле, чихании, а также высокая интенсивность боли – более 7 баллов по десятибалльной шкале (в среднем же боль при ГБН оценивается больными на 3, максимум 5 баллов). 3. Атипичное течение кластерной головной боли может проявляться отсутствием ночных приступов и психомоторного возбуждения.
Во всех этих случаях у человека при чтении литературы на тему головной боли, изучении симптомов заболевания закрадывается подозрение, что ему неправильно диагностировали тип головной боли. Что же может открыться при проведении дополнительных исследований?
В первом случае причиной болей, имеющих строго односторонний характер, может быть сосудистая опухоль.
Во втором случае причина может крыться в повышении внутричерепного давления, нарушении венозного оттока вследствие гипертонической болезни.
В третьем случае это может быть не кластерная головная боль, а атипичное течение мигрени.
Если мы рассмотрим приведенный мной случай – атипичного хоть отбавляй:
• Пол (мигрень чаще у женщин)
• Возраст начала болей (обычно в период полового созревания)
• Всегда одна сторона боли (при мигрени они иногда меняются)
• Хорошая реакция на простые анальгетики (если бы они были хороши – никто бы не создавал дорогостоящие триптаны)
• Многолетняя история приема анальгетиков (прямое указание на абузусную боль)
• Наличие травмы незадолго до начала болей (повод проверить состояние шеи)
Но даже эти странности никого не насторожили, а простота «лечения» успокоила родителей. Цена – прооперированная язва желудка, десять лет постоянных болей и почти сорванное поступление в институт. И мы не говорим уже о неизвестных последствиях регулярного приема анальгетиков ребенком – какие они, как проявят себя в дальнейшем, неизвестно.
Нельзя сказать, что существующие проблемы никто не замечает. Формулировки типов головной боли в МКГБ – 1-й, 2-й, а теперь и 3-й, у специалистов вызывают очень большие вопросы. Замечательный российский невролог, доктор медицинских наук Валентин Нахманович Шток в своей книге «Головная боль» отлично сформулировал эти трудности. По его мнению, «основная проблема Международной классификации головных болей заключается в том, что она не имеет единого основания».
Любая классификация должна быть построена на неких четких признаках. Например, классификация по цвету – это «желтый, синий, зеленый», классификация по вкусу – «кислый, сладкий, горький» и тому подобное. А МКГБ, которым руководствуются врачи, выставляя диагнозы пациентам, грубо говоря, сделана по принципу «желтое, мягкое и кислое», то есть все смешали в одну кучу. И попробуй тут разберись…
Вот врачи и не разбираются, потому что на практике данная классификация не позволяет им распознать самое главное – механизм типа головной боли! Соответственно и лечение будет выбрано не «точно в цель», а из «пушки по воробьям».
Общепринятая классификация бессмысленна, потому что не объясняет, что же врачам нужно лечить. По сути, она описывает симптомы развития боли, но не показывает, что именно их вызывает.
Ведь основная задача любой классификации, да и самого понятия «диагноз» очень простая – облегчить человеку выбор лечения. Например, классификация «говорит» врачу, что если у пациента есть жалобы на боль в одной половине головы, приступы начинаются с появления «глюков», а боль весьма интенсивная, значит, скорее всего ему помогут противомигренозные препараты. А вот если пациент жалуется на боль в голове, которая снижается, если человек изогнет шею в определенном направлении, то классификация должна подсказать, что этому пациенту противомигренозные препараты не помогут, да и вообще дело не в голове, нужно лечить шейный отдел позвоночника.
То есть доктор, изучивший классификацию, понимает, что при одном виде головной боли нужно применять такое-то лечение, при другом – иное. Это позволяет врачу не ставить опыты на пациенте, раз за разом назначая ему новые препараты, пока не найдется тот, который наконец-то поможет.
А что происходит при применении врачами МКГБ? Возьмем, например, критерии цервикогенной головной боли. В Международном классификаторе головных болей диагностические критерии этой разновидности описаны так:
«А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.
В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.
С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается, по меньшей мере, на одном из следующих симптомов:
1. Клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи.
2. Прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром».
На первый взгляд все логично и просто. Но! Положа руку на сердце, как часто встречаются проблемы с шейным отделом позвоночника? В современном мире офисных работников и постоянно наклоненной головы перед компьютером и смартфоном проблемы с шейным отделом позвоночника можно обнаружить у 90 % людей! Означает ли это, что головная боль каждого из них – цервикогенная? И наоборот. Любой человек с диагностированной мигренью без ауры может на самом деле страдать от цервикогенной головной боли.
Пункт D также интересен. Если устранить проблему в шейном отделе позвоночника у человека, страдающего от цервикогенной головной боли, то проблема должна исчезнуть. Но всегда ли пациентов с проблемами в шейном отделе позвоночника лечат хорошо? Правильный ответ – часто лечат плохо. И не только у нас в России, как многие считают, но и на Западе. Мои зарубежные учителя постоянно жалуются, что их коллеги-физиотерапевты допускают такие ошибки в лечении, что приличных слов часто не хватает.
