Решение многих проблем в шейном отделе позвоночника невозможно зачастую без активного участия самого пациента – требуется регулярное выполнение упражнений (на которые нет времени) и модификация образа жизни (а многим нравится сидеть ссутулившись за монитором компьютера часами). О каком «успешном лечении» может идти речь?
Да и четкого алгоритма лечения позвоночника, помогающего в 100 % случаев, не существует в природе.
Вот и выходит, что критерии есть, а ясности нет…
Однако хочу предостеречь читателей от мысли что эта неразбериха – эксклюзив российской системы здравоохранения. В 1991 году ученые из Америки в рамках исследования адекватности диагностических критериев Международной классификации головных болей
[13] не смогли установить по данным критериям тип головной боли у 410 исследуемых пациентов! Кроме того, у 79 человек симптомы одинаково подходили под мигренозную головную боль и головную боль напряжения.
В 1992 году американские ученые провели ряд исследований, в которых участвовали больные с уже установленным диагнозом «хроническая головная боль напряжения». Результаты были шокирующими. Выяснилось, что у 2/3 пациентов одновременно с характерными для имеющегося диагноза болями также присутствовали симптомы мигрени. А у 1/3 больных и вовсе симптомы больше подходили под описание мигренозных.
Получается, что врачи еще в 90-е годы прошлого века поднимали вопрос о эффективности использования классификатора в клинической практике, но в новых редакциях МКГБ критерии не становятся более четкими и очевидными.
А ведь за ошибки доктора расплачивается пациент. Лечение головных болей напряжения и мигрени – абсолютно разные. Больным выписывали неподходящие препараты, и люди продолжали страдать от мучительной боли.
Так что же делать? Как найти правильный путь и создать такую классификацию головных болей, которая бы помогала лечить пациентов, а не запутывала врачей и не создавала ложных диагнозов?
Приведу слова В. Н. Штока из книги «Головные боли»:
«Головная боль представляет собой лишь субъективный симптом, который сопровождает разные заболевания. Словосочетание «головная боль» не может быть использовано как диагноз. Возможно, поэтому все попытки представить клиническую классификацию головной боли оказались безуспешными. И это неудивительно – ведь никому не приходит в голову предлагать клиническую классификацию боли в какой-то другой части тела. Представьте себе классификацию боли в стопе, колене, плече. Столь же нелепо выглядела бы классификация и иных симптомов других заболеваний, например кашля, одышки, запора или поноса. Систематизация этих симптомов на самом деле важна и необходима, но исключительно для того, чтобы разработать адекватный диагностический алгоритм, позволяющий «выйти» на правильный нозологический диагноз».
Как я уже рассказывал выше, Международная классификация головных болей построена на перечислении определенного набора симптомов боли в голове. То есть «головная боль при сосудистых нарушениях», «головная боль, связанная с патологией в области шеи» и т. п. Это приводит к поистине абсурдным ситуациям. Например, у некоторых людей с головной болью, которая по МГКБ соответствует головной боли напряжения, электромиография (метод исследования, позволяющий определить напряжение мышц) не выявляет никаких изменений. Из-за этой особенности в 2013 году в третьей редакции МГКБ появился парадоксальный пункт. Вдумайтесь, он звучит так: «Головная боль напряжения без напряжения мышц».
Гораздо логичнее (и эффективнее в плане диагностики и лечения) классификация, предложенная Штоком, – по причинам развития головных болей. Вот как он ее характеризует:
«Классификация выделяет 5 основных типов головной боли, принципиально отличающихся друг от друга по механизму возникновения, и головную боль смешанного типа, обусловленную комбинацией патогенетических факторов».
Итак, В. Н. Шток выделяет 5 типов головной боли:
1. Сосудистая головная боль – возникает вследствие повышения или снижения тонуса артерий или вен, их чрезмерного расширения (растяжения), спазма артерий, нарушения венозного оттока из полости черепа, повышения вязкости и снижения текучести крови.
2. А. Головная боль напряжения (центральный механизм) – возникает вследствие дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем, повышения готовности околочерепных мышц к состоянию напряжения, снижения болевого порога:
• без вовлечения околочерепных мышц и без болезненности околочерепных тканей;
• с вовлечением околочерепных мышц и болезненностью околочерепных тканей.
2. В. Головная боль мышечного напряжения (сегментарно-рефлекторный механизм) – возникает вследствие активации нервно-мышечной передачи.
3. Ликвородинамическая головная боль – возникает вследствие повышения продукции и нарушения всасывания церебральной спинной жидкости из-за повышения или снижения внутричерепного давления.
4. Инфекционно-токсическая головная боль – возникает вследствие дисфункции или дисбаланса ноцицептивной и антиноцицептивной систем, снижения порога возбудимости болевых рецепторов при воздействии на организм инфекций, токсических веществ и лекарственных препаратов.
5. Невралгическая головная боль – имеет две подгруппы:
• Центральный механизм невралгии – формирование очага патологической активности в структурах системы ноцицепции-антиноцицепции.
• Периферический механизм невралгии – поражение черепных нервов (сдавление, тоннельный механизм, травма) с чувствительными волокнами и связанных с ними вегетативных ганглиев.
Также предлагается 6-й тип – смешанная головная боль, которая возникает при комбинации нескольких из вышеперечисленных механизмов.
Чем ценна эта классификация – она позволяет не прикрываться терминами «это мигрень», «это головная боль напряжения», а задуматься о физиологических механизмах, которые лежат в основе головной боли.
Человеку, далекому от медицины, достаточно сложно понять некоторые выражения и термины, примененные для описания механизмов развития головной боли в данной классификации. Но врачу она дает очень ценную информацию – объяснение, какие механизмы вызывают ту или иную головную боль. А значит, специалист будет знать, какой именно вариант лечения требуется, чтобы воздействовать именно на нужный механизм.
Например, если мы знаем, что в основе мигрени лежит расширение сосудов, то точно можем сказать, что эффект должны дать сосудосуживающие препараты или дыхательные практики с аналогичным действием. Если же эти методы не помогают, значит, можно сделать вывод, что мы имеем дело не с мигренью.
На приеме у врача
Как должно проходить правильное обследование у врача-невролога по поводу головной боли? Врач должен не только выслушать ваши жалобы, но и задать множество уточняющих вопросов. Но, к сожалению, современная медицина построена таким образом, что врачу на прием одного пациента отводится 15 минут. Как же бедный невролог должен успеть за это время задать вам вопросы и выслушать ваши ответы? А вопросов этих достаточно много.
