Говоря о скринингах (от англ. screen – сортировать, просеивать), нам в первую очередь хотелось бы прояснить пару вопросов.
Скрининг, грубо говоря, – это набор исследований, которые рекомендованы людям, не имеющим жалоб и не находящимся в группах риска.
Эти методы призваны на ранних стадиях выявить признаки бессимптомных заболеваний, опасных состояний или факторов риска. Если есть жалобы или человек находится в группе риска (например, в семье есть случаи колоректального рака), то сами процедуры и план обследования могут быть другими.
Выбор метода скрининга – очень сложный процесс. Прежде чем включать его в национальную программу, государство должно учитывать множество факторов (заметим, что не всегда у государства это получается рационально):
☑ он должен с высокой частотой выявлять именно тот симптом/заболевание, которые мы ищем;
☑ он должен быть безопасным (не причинять собой больше вреда, чем пользы);
☑ он должен легко воспроизводиться в условиях разных клиник и специалистов;
☑ он должен быть недорогим;
☑ его ценность и необходимость должны быть понятны пациентам и врачам.
Профилактические медицинские осмотры взрослых
6 мая 2019 года вступил в действие Приказ Министерства здравоохранения РФ N 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Профосмотры в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи теперь должны проходить ежегодно (ранее – раз в 2 года), а диспансеризация – раз в 3 года для граждан от 18 до 39 лет, ежегодно – от 40 лет. Граждане смогут пройти диспансеризацию вечером и по субботам в той медорганизации, где получают первичную медико-санитарную помощь. Перечень приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды, приведен в Приказе N 124 н
[32].
Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации все так же могут проводиться мобильными медицинскими бригадами. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и может включать в себя при определенных условиях:
1) осмотр (консультацию) врачом-неврологом;
2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий;
3) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом;
4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии;
5) колоноскопию;
6) эзофагогастродуоденоскопию;
7) рентгенографию легких, компьютерную томографию легких;
8) спирометрию;
9) осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом;
10) осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом;
11) осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом;
12) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) для граждан определенных групп;
13) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации.
В перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний впервые в качестве скрининга на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включена эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет (в международных рекомендациях отсутствует данный скрининг).
Традиционно в профессиональном сообществе обсуждается эффективность этих мер в отношении снижения заболеваемости и смертности. Еще в 1922 году Хейвен Эмерсон, доктор медицинских наук, председатель комитета АМА по здравоохранению и общественному обучению, писал в JAMA, что регулярные медицинские осмотры «предназначены для выявления ранних признаков расстройства до того, как дискомфорт, неудобство, вмешательство в работу или беспокойство [побудили] обратиться за медицинской помощью для лечения установленного заболевания».
Согласно Кокрейновскому обзору 17-ти рандомизированных исследований с участием 251 891 участника в возрасте от 18 до 64 лет было показано, что профилактические осмотры взрослых вряд ли приносят пользу пациентам и могут привести к ненужным исследованиям и лечению.
На скрининговые процедуры, которые в разных странах могут существенно различаться, государство тратит значительные средства. При этом доказательства достоверной эффективности имеются, при условии определенной периодичности и в узких возрастных группах, при скрининге колоректального рака (кал на скрытую кровь или колоноскопия), рака шейки матки (ПАП-тест или ВПЧ-тест) и рака молочной железы (маммография). Есть мнение, что такие осмотры хотя бы косвенно могут вести к выстраиванию определенных доверительных отношений между врачом и пациентом, повышению приверженности к диагностике и лечению при появлении первых признаков заболевания, но стоит признать, что это довольно дорогое удовольствие для достижения единственно этой цели.
При всех этих обстоятельствах, ранняя диагностика может иметь смысл только в случае наличия отлаженной системы диагностики и лечения заболеваний, в отношении которых планируется скрининг, а для запуска программ скрининга онкологических заболеваний нужны ресурсы лабораторной / инструментальной диагностики и морфологической службы, способной работать в условиях загрузки большими объемами.
Сможет ли справиться с этим российское амбулаторное звено – неизвестно, поэтому к новому Приказу о диспансеризации остается много вопросов.
Вот мнение специалиста по данному вопросу. Антон БАРЧУК, эпидемиолог, Тампере/Санкт-Петербург:
Запуск программ скрининга требует наличия протокола, индикаторов качества, команды специалистов, ответственных за запуск программы скрининга и курирующих только программу скрининга. Если это полноценный национальный проект, на который выделяются большие средства, почему к нему относятся как к хобби врачей? Скрининг не должен отнимать ресурсы у диагностической сети. Это отдельная очередь, специалисты, отдельные пути обследования, которые пересекаются только после верификации онкологического заболевания.
