• достоверных данных о негативном влиянии аденомиоза на фертильность;
• достоверных данных о негативном влиянии аденомиоза на исход беременности;
• достоверных данных об эффективности лечения.
Два наиболее частых симптома аденомиоза – обильность и болезненность менструации, они возникают обычно после 30 лет, нескольких беременностей и родов и усиливаются по своему проявлению с возрастом.
Таким образом, аденомиоз является вполне безобидным состоянием матки у большинства женщин, хотя может сопровождаться болезненными и обильными менструациями.
Устойчивость к прогестерону
Казалось бы, зависимость от эстрогена и резистентность к прогестерону – одно и то же явление, названное по-разному. Однако речь идет о разных фазах менструального цикла, где доминирует воздействие разных гормонов.
Понятие «прогестероновой резистентности» основано на исследованиях, которые показали, что у женщин, страдающих эндометриозом, наблюдается нарушение регуляции прогестеронзависимых генов (более 200) в эндометриоидных очагах, а также в эндометрии матки. Очевидно, это явление играет роль в возникновении трубной и яичниковой дисфункции у женщин с эндометриозом. Исследования также показали, что нарушение регуляции генов происходит в течение всего цикла, но наибольшие отклонения обнаружены в начале лютеиновой фазы. Это приводит к тому, что пролиферация эндометрия у таких женщин затягивается и не подавляется прогестероном.
Прогестероновой резистентностью, казалось бы, можно объяснить механизм возникновения бесплодия у некоторых женщин, страдающих эндометриозом. А значит, дополнительное введение прогестерона, по идее, должно помочь возникновению беременности. Однако все не так просто. Гены, гормональная регуляция которых нарушена, нечувствительны к экзогенному (лекарственному) прогестерону. Одно из исследований показало, что экспрессия 245 генов эндометриодной ткани у больных эндометриозом отличалась от таковой у здоровых женщин при наличии нормального уровня прогестерона.
В отличие от нормальной эндометриоидная ткань имеет меньшую чувствительность к прогестерону независимо от того, где размещены очаги эндометриоза – вне матки или в матке (эктопически или эутопически). Оказалось, в эндометриоидных очагах прослеживается не только диспропорция эстрогенных и прогестероновых рецепторов, но также уменьшено соотношение двух видов прогестероновых рецепторов – А и В (ПР-В/ПР-А), что может объяснить устойчивость этих тканей к прогестерону. Некоторые врачи считают, что дефицит прогестероновых рецепторов ПР-В – ключ к пониманию развития эндометриоза, поэтому необходим поиск лекарств, которые активировали бы такие рецепторы, что может оказаться наиболее эффективным методом лечения эндометриоза.
Прогестероновая резистентность отмечается и при ряде других заболеваний, в частности при синдроме поликистозных яичников.
Современное медикаментозное лечение
Эндометриоз – это почти пожизненное заболевание (до наступления менопаузы) и практически не излечимое. При эндометриозе помощь врача требуется при наличии болевого синдрома и/или бесплодия.
При болях отдают предпочтение медикаментозному лечению, при этом выбор препарата основан на меньших побочных эффектах.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Гормональные контрацептивы.
• Прогестины.
• Агонисты GnRH.
• Даназол.
Совершенно не рационально вызывать искусственную менопаузу, не перепробовав более щадящие методы лечения. Также совершенно нерационально лечить эндометриоз, если он не доставляет никаких жалоб. Это неправда, что если не лечить бессимптомный эндометриоз, то это чревато серьезными последствиями. Почти у 25 % женщин это заболевание протекает без всяких признаков и жалоб.
Также чрезвычайно много спекуляций о преимуществах того или иного метода лечения болевого синдрома. Серьезный анализ клинических исследований (2017 год) показал следующее:
• не существует разницы в эффективности хирургического и медикаментозного лечения для устранения боли при всех стадиях эндометриоза;
• уменьшение боли наблюдается через определенный период после начала лечения (12–24 месяца);
• продолжительное улучшение или ухудшение состояния зависит не от вида и продолжительности лечения, а от образа жизни (питание, курение, насилие, аборты, злоупотребление алкоголем, заболевания кишечника и других органов малого таза).
Только небольшое количество исследований по изучению лекарственной терапии эндометриоза сообщает об исходе лечения. Оказалось, многие женщины получили очень ограниченную или промежуточную пользу от лечения:
• 11–19 % – боль не уменьшилась;
• 5–59 % – боль осталась;
• 17–34 % – боль появилась снова;
• 5–16 % – побочные эффекты и прекращение лечения.
В лечении или наблюдении эндометриоза ключевым остается индивидуальный подход.
Использование гормональных препаратов для лечения эндометриоза
О способности прогестерона подавлять рост эндометрия знали еще несколько столетий тому назад. Правда, в те далекие времена о самом прогестероне как веществе не имели понятия, но знахари и врачи использовали вытяжку из яичников животных для создания искусственной менопаузы у женщин с сильными болями, особенно во время месячных. Описание таких клинических случаев полностью совпадает с картиной эндометриоза.
Несмотря на то, что имеются объяснения возникновения прогестероновой резистентности, до сих пор не найдено адекватного медикаментозного лечения, которое бы не только подавляло рост эндометрия в эндометриоидных очагах, но и восстанавливало бы нормальную чувствительность тканей к стероидным гормонам. Помимо нарушения экспрессии прогестеронзависимых генов в эндометриоидных очагах, в развитии прогестероновой резистентности играет роль тот факт, что прогестероновые рецепторы при эндометриозе имеют определенный дефект. Поэтому корректировка такого состояния дополнительным приемом прогестерона не оказывает лечебного воздействия.
Основная цель в лечении эндометриоза – это устранение фазности циклов, то есть овуляции. Поэтому применение КОК и прогестинов, которые подавляют овуляцию, может частично улучшить состояние женщины.
Нередко врачи назначают КОК в непрерывном режиме, чтобы избежать возникновения кровотечений отмены при 7-дневном перерыве в приеме гормонов, так как считается, что при менструации (искусственно созданном кровотечении отмены) незначительная порция крови может попадать в брюшную полость и вызывать боль в малом тазу.
Прогестины хотя и оказывают лечебное действие, но в отношении боли они проявляют кратковременный эффект.
Диеногест может использоваться в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, однако данные последних исследований показали, что этот препарат эффективен и без агонистов GnRH и вызывает меньше побочных эффектов. Так как диеногест обладает противоэстрогенными свойствами, основные жалобы, связанные с приемом препарата, вызваны проявлением гипоэстрогении.
