3. Нарушение качества эндометрия, который становится непригодным для имплантации. Такой эффект достигается путем подавления возникновения и активации прогестероновых рецепторов, повышения роста стромальных клеток и уменьшения количества секреторных желез эндометрия. Также наблюдается отечность тканей эндометрия.
4. Уменьшение подвижности маточных труб и движений их ресничек. Именно этим объясняется повышение риска возникновения внематочной беременности при применении прогестиновых препаратов с лечебной целью, особенно во второй половине цикла (5–6 % риска).
Несмотря на то что существует множество прогестинов, все они без исключения имеют вышеперечисленные механизмы контрацептивного действия, но каждый гестаген может иметь и специфическое действие как следствие определенной пропорции по силе проявления этих механизмов. Другими словами, одни гестагены больше подавляют овуляцию, другие – меньше, одни больше нарушают качество эндометрия, другие – меньше, одни прогестины имеют более выраженный антиандрогенный эффект, другие, наоборот, проявляют андрогенный эффект и т. д.
Разные биологические свойства прогестинов могут быть слабыми, выраженными (положительными) или отсутствовать (отрицательными). Сила воздействия и проявления эффекта зависит от активности прогестинов по отношению к разным рецепторам.
Воздействие натурального прогестерона на прогестероновые рецепторы принято за 100 %, а сравнительный анализ влияния разных прогестинов выражается в цифрах, которые показывают, насколько их действие на эти рецепторы сильнее, чем у прогестерона. Например, левоноргестрел в 150 раз сильнее прогестерона по воздействию на прогестероновые рецепторы, 3-кето-дезогестрел – в 150 раз, номегестрол – в 125 раз, промегестон – в 100 раз, гестоден – в 90 раз и т. д.
Важно понимать, что эти показатели сравнительной характеристики биологического воздействия прогестерона на рецепторы относительные, потому что определить в лабораторных условиях или непосредственно в организме животных и человека степень воздействия гормонов чрезвычайно сложно.
Учитывая эти показатели, можно понять, почему так отличаются дозы гестагенов, используемых с лечебной и контрацептивной целью. Например, если для подавления овуляции суточная доза прогестерона должна быть 300 мг, то суточная доза разных прогестинов будет выражаться в чрезвычайно маленьких количествах – от 0,03 (в 10 000 раз меньше дозы прогестерона!) до 30–35 мг. Поэтому злоупотребление прогестинами (а иногда врачи ошибочно комбинируют разные прогестагены) может привести к серьезным негативным последствиям.
То же самое можно сказать и в отношении воздействия прогестинов на другие стероидные рецепторы. Сила влияния синтетических гормонов на разные рецепторы определена для многих прогестинов теми же методами – сравнением с воздействием ряда стероидных гормонов: тестостерона, эстрадиола, кортизола и др. От этого будут также зависеть побочные эффекты воздействия гормонов на разные органы и системы органов.
Виды гормональной контрацепции
На современном рынке существует большое количество разных форм прогестинов. Часто их классификация представлена в виде поколений. Выделяют четыре поколения прогестинов, но такая классификация не имеет популярности в повседневной практике врачей.
Первое поколение прогестинов включает норэтистерон, второе – норгестрел, левоноргестрел, третье – дезогестрел, гестоден, норгестимат и четвертое – дроспиренон (производные спиронолактона). Каждое поколение обладает определенными свойствами, например, третье слабо влияет на уровень жиров в плазме крови по сравнению с другими, также имеет меньшее андрогенное свойство. Четвертое поколение прогестинов характеризуется минералокортикоидным эффектом, похожим на действие спиронолактона (диуретик и конкурент гормонов надпочечников, влияет на водно-солевой обмен).
Еще до Второй мировой войны был синтезирован норэтинодрел – производное тестостерона. Благодаря этому первому синтетическому контрацептиву были созданы оральные (таблетированные) контрацептивы в комбинации с синтетическим эстрогеном. Существует два вида синтетических эстрогенов, используемых в комбинированных гормональных контрацептивах, но чаще всего в состав препаратов входит этинилэстрадиол (ЕЕ).
Итак, одни прогестины могут связываться с прогестероновыми рецепторами, другие – с андрогенными, третьи – с эстрогенными. Кроме этого, прогестины могут связываться с минералокортикоидными и глюкокортикоидными рецепторами. И в зависимости от вида связи свойства прогестинов могут быть прогестероновыми, эстрогенными, противоэстрогенными, андрогенными, противоандрогенными, глюкокортикоидными и антиминералокортикоидными. Также прогестины могут влиять на гипофиз и подавлять выработку гонадотропинов – оказывать антигонадотропное действие.
Такие разные свойства гормонов важно учитывать при выборе прогестина для назначения с лечебной или контрацептивной целью, то есть подбор гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, должен быть всегда индивидуальным.
Современным женщинам повезло, потому что выбор гормональной контрацепции расширился. Существуют чистые препараты прогестинов и в комбинации с синтетическим эстрогеном. Форма введения гормонов в организм женщины делит все контрацептивы на следующие группы.
Комбинированные:
• оральные (через рот и желудочно-кишечный тракт) – таблетированные контрацептивы, которые включают комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины (мини-пили). Упаковка гормонов содержит от 21 до 28 таблеток, которые принимаются ежедневно;
• чрескожные – контрацептивный пластырь. Накладывается на кожу раз в неделю в течение 3 недель с перерывом в 1 неделю. Является комбинированным препаратом, содержащим эстрогены и гестагены;
• влагалищные – влагалищное кольцо, комбинированный гормональный контрацептив. Используется три недели с перерывом в одну неделю. На рынке появилось кольцо, которое можно использовать в течение года без перерывов;
• подкожные – импланты.
Чисто прогестиновые:
• внутримышечные – инъекции, обычно требуются каждые 3 месяца;
• внутриматочные – внутриматочная гормональная система (спираль), содержащая прогестин. Используется в течение 5 лет.
В отдельную категорию выделена экстренная контрацепция, которая может проводиться несколькими методами, включая прием гормональных препаратов.
Появление на рынке такого разнообразия форм гормональных контрацептивов позволяет лучше учитывать предпочтения женщин. Например, некоторые женщины плохо переносят таблетированные формы или же забывают принимать таблетки вовремя, поэтому они могут воспользоваться влагалищным кольцом или пластырем. Внутриматочная система, содержащая прогестин, успешно применяется не только с целью контрацепции, но и для улучшения качества менструации у женщин, страдающих маточными кровотечниями.
