У каждого вида млекопитающих источники прогестерона во время беременности разные, как и роль этого гормона. Моделирование беременности у человека по типу беременности у коров привело к ложным выводам.
Ранние эксперименты на разных моделях животных в 20–30-е годы прошлого столетия показали, что удаление яичников на ранних сроках беременности приводит к потере беременности, поэтому ученые-врачи предположили, что именно вещество желтого тела ответственно за возникновение и развитие беременности.
Первые исследования о значении желтого тела проводились на животных более 70 лет тому назад, а с участием женщин – более 50 лет тому назад, на заре возникновения репродуктивной медицины. И результаты этих старых исследований легли в основу сорокалетней практики использования прогестерона после ЭКО и ряда других АРТ. Но вопрос продолжительности приема прогестерона оставался открытым и вызывал немало дискуссий среди врачей.
Исследования 1970–1980-х годов показали, что удаление желтого тела в период до 7 недель беременности приводит к понижению уровня прогестерона и потере беременности. А удаление желтого тела в 8 недель и позже на уровне прогестерона не отражается и к потере беременности не приводит. Уровни лютеинового прогестерона подтверждают активность желтого тела только до 7–8 недель беременности. Назначение прогестерона до 7 недель беременности после лютеоэктомии (удаления желтого тела) позволяет предотвратить потерю беременности при условии, что яйцо – здоровое.
Намного позже, с развитием репродуктивной медицины, выяснилось, что прогестерон желтого тела играет роль в поддержке беременности у женщин только до 4–5-й недели беременности (первые три недели после зачатия), а к 7–8 неделям основным источником прогестерона становится плацента.
Влияние прогестерона на другие гормоны
Так как уровни прогестерона при беременности повышаются, автоматически повышаются уровни его производных – половых гормонов, особенно женских.
Прогестерон стимулирует выработку гормона роста в гипофизе матери и плода. Интенсивный рост плода зависит от достаточного уровня этого гормона. Два других важных гормона, которые очень близки по строению к гормону роста, также стимулируют рост тканей: в организме женщин это пролактин, в плаценте – плацентарный лактоген. При беременности количество этих гормонов значительно повышается.
Молочные железы у беременных женщин начинают расти, увеличиваются в размерах и готовят женщину к функции не только вынашивания потомства, но и обеспечения этого потомства необходимыми питательными веществами в первый год жизни за счет грудного вскармливания. Прогестерон и пролактин, как брат и сестра, стимулируют этот рост.
Повышение уровней прогестерона увеличивает количество многих важных гормонов во время беременности, чем и обусловливается нормальный рост плода. Бояться повышения этих гормонов не следует, а тем более применять какие-то лекарственные препараты с целью их «коррекции». Вмешательство в этот сложный процесс взаимоотношений гормональных веществ в организме матери и плода может закончиться прерыванием беременности.
Прогестерон и прогноз исхода нормальной беременности
Итак, чем пользуются врачи для определения прогноза в отношении развития беременности? Чаще всего такой вопрос актуален в репродуктивной медицине, после ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий, так как они все очень дорогостоящие, и вопрос успешности врачебной помощи в получении потомства крайне важен. Разработано большое количество протоколов контроля прогресса беременности, но ни один из них не обладает преимуществом, а также не является высокочувствительным методом, который можно повсеместно рекомендовать для применения на практике.
Одним из первых тестов для прогноза исхода беременности было определение уровня прогестерона до беременности во второй фазе цикла и в 4–8 недель беременности. Однако оказалось, что такой тест является недостоверным. Почему?
• Уровни прогестерона колеблются в течение всего менструального цикла.
• Уровень лютеинового прогестерона может быть низким в нормальных менструальных циклах и не влиять на зачатие и имплантацию.
• Менструальные циклы у здоровых женщин могут сопровождаться совершенно разными уровнями лютеинового прогестерона – от низкого до высокого.
• Желтое тело беременности и выработка прогестерона регулируются рядом факторов беременности и сигналами, поступающими из здорового плодного яйца. Это означает, что при патологическом зачатии и нарушении процесса имплантации дополнительное назначение прогестерона ситуацию в лучшую сторону не меняет.
• Полный лютеоплацентарный сдвиг наблюдается в 7–8 недель. Уровень лютеинового прогестерона к этому времени падает, а уровень плацентарного прогестерона растет.
• Регуляция выработки плацентарного прогестерона не зависит от организма женщины, а является прерогативой плаценты. Она также не зависит от плода, потому что это автономный процесс.
• Дополнительное введение экзогенного (лекарственного) прогестерона не влияет на уровень плацентарного прогестерона и не используется плацентой и плодом.
Таким образом, определение уровня прогестерона до возникновения беременности и после имеет очень низкое прогностическое значение и в современном акушерстве не используется. Если имплантация нарушена, естественно, желтое тело и плацента будут вырабатывать меньше прогестерона. Но нарушение имплантации не бывает без причины, и чаще всего эта причина кроется в плохом плодном яйце.
Для многоплодных беременностей определение уровня прогестерона на ранних сроках с целью прогнозирования исхода беременности тоже оказалось неэффективным, так как до 7–8 недель в крови женщины доминирует лютеиновый прогестерон, а количество хорионов и плодов не влияет на синтез прогестерона желтым телом. До 10 недель разницы в выработке лютеинового и плацентарного прогестерона для обычной и многоплодной беременности не наблюдается. После 10 недель уровни прогестерона могут быть разными у разных женщин, поэтому его определение теряет практическую ценность, тем более что большинство спонтанных потерь беременности, в том числе и многоплодной, наблюдается до 8 недель беременности.
Прогестерон и прогноз беременности при наличии кровянистых выделений
Если определение уровня прогестерона не позволяет прогнозировать беременность при отсутствии кровянистых выделений и/или боли, может ли определение его уровня быть практически полезным для женщин, жалующихся на кровотечение, которое часто называют угрожающим абортом? Можно ли по уровню прогестерона в таких случаях определить внематочную беременность?
За нормальные показатели прогестерона до 14 недель беременности большинством врачей приняты уровни от 3,2 до 11 нг/мл (10–35 нмоль/л), но часто минимальным нормальным показателем считают уровень 5 нг/мл (16 нмоль/л). Анализ многочисленных клинических исследований выявил, что, если показатели прогестерона у женщин с кровянистыми выделениями, болезненными ощущениями и неточным УЗИ (когда локализацию плодного яйца или наличие живого эмбриона определить невозможно) меньше 3,2 нг/мл, вероятность наличия замершей беременности составляет 99 %, а больше 6 нг/мл – 44 %. В целом при показателях прогестерона меньше 6 нг/м вероятность замершей беременности составляет около 74–75 %. Однако в отношении диагностики внематочной беременности определение показателей уровня прогестерона оказалось безуспешным.
