У беременных женщин, которые жаловались на кровянистые выделения или на боль, а УЗИ показало наличие внутриматочной беременности, за средний минимальный нормальный показатель уровня прогестерона был принят уровень в 10 нг/мл. Почти у 97 % женщин с прогестероном ниже 10 нг/мл была обнаружена замершая беременность и у 37 % – выше 10 нг/мл.
Чем выше уровень прогестерона, тем труднее предсказать, развивается беременность или замерла. И чем меньше уровень прогестерона, тем труднее его определить точно, но также тем большая вероятность отсутствия беременности, в том числе из-за гибели плодного яйца.
Хотя были построены многочисленные графики, отображающие зависимость развивающейся или замершей беременности от уровня прогестерона, они не нашли практического применения по ряду причин, в том числе из-за погрешностей в измерении уровней прогестерона (общий, свободный, связанный, в плазме, в сыворотке).
Таким образом, одноразовое определение уровня прогестерона может иметь практическое значение только в диагностике замершей беременности при кровянистых выделениях и боли внизу живота и «непонятных» результатах УЗИ. Однако это определение оказалось совершенно неэффективным (недостоверным) в диагнозе внематочной беременности, нормальной беременности и спонтанного выкидыша.
У женщин с жалобами (кровянистые выделения и боль), но без УЗИ, определение уровня прогестерона для подтверждения живой нормальной или замершей беременности не является надежным методом диагностики, поэтому не рекомендуется большинством врачей.
Важные дополнительные данные о прогестероне
О прогестероне можно писать книги, и каждый раз, когда труд готов, появляются новые данные разных исследований, новые рекомендации профессиональных обществ. На страницах моего официального сайта и социальных сетей я стараюсь донести все эти новые данные до как можно большего количества людей. Информации на самом деле очень много, так что я приведу только несколько пунктов, по которым существует больше всего заблуждений.
• Сохраняющей терапии не существует, поэтому прогестерон не назначают в первом триместре беременности при кровотечениях, гематоме, болях внизу живота.
• Прогестерон не назначают при дефектных беременностях – пустом плодном яйце, замершей беременности.
• Препараты прогестерона в современном акушерстве не комбинируют в разных формах.
• Чрезмерно высокая доза вводимого прогестерона может блокировать прогестероновые рецепторы, останавливая тем самым выработку и использование собственного прогестерона, что может привести к нарушению беременности.
• Хотя прогестерон могут назначать при спонтанных привычных выкидышах (три и больше потери беременности на ранних сроках), но его эффективность низкая.
• Прогестерон (влагалищные формы) назначают после ЭКО и иногда при других репродуктивных технологиях как поддерживающую терапию. Срок применения прогестерона – 15 дней, реже – до 6–8-й недели беременности.
• Схем отмены прогестерона не существует. Женщина может прекратить прием гормона сразу. Это не помешает развитию нормальной беременности.
• Прогестерон (влагалищные формы) используют при короткой шейке матки (меньше 2,5 см) после потерь беременности в прошлом, обычно с 1-й до 32–34-й недели. Рекомендованные дозы до сих пор вопрос спорный.
• Прогестерон (влагалищные формы) может использоваться для профилактики преждевременных родов у женщин, у которых были такие роды в прошлом из-за короткой шейки матки.
• Прогестерон не используется после 34-й недели ни в какой форме.
• Таблетированный прогестерон почти не усваивается у беременных женщин, поэтому предпочтение отдают влагалищным формам.
• Прогестерон перестали использовать для купирования преждевременных родов (как токолитик) из-за низкой эффективности.
Мужские половые гормоны при беременности
Беременность – это совершенно необычное, уникальное состояние женского организма, сопровождающееся колоссальными изменениями тела, в том числе на гормональном уровне. Почему-то в последние десятилетия беременность рассматривается некоторыми врачами как болезнь, требующая многочисленных обследований и «корректировки», так как лабораторные анализы не помещаются ни в какие нормы для небеременной женщины. Проблема в том, что многие лаборатории не имеют референтных значений показателей для разных триместров беременности.
Беременность – не болезнь. Действительно, многие уровни биологических маркеров крови меняются в течение девяти месяцев, включая уровни мужских половых гормонов. Под влиянием роста эстрогенов увеличивается количество белка, связывающего тестостерон – SHBG, поэтому повышение уровня тестостерона при нормальной беременности начинается очень быстро – через две недели после зачатия. Источником повышения тестостерона в этот период являются яичники, в частности желтое тело беременности.
При беременности повышается уровень общего тестостерона благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако уровень свободного тестостерона остается без изменений до третьего триместра (28-й недели беременности), а потом повышается в два раза. Источник повышения уровня тестостерона в этот период неизвестен. Очевидно, источников может быть несколько, как со стороны матери, так и со стороны плода. У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками.
В третьем триместре беременности увеличивается уровень андростендиона. DHEA-S тоже повышается с началом беременности, однако считается, что его источником является плод. Со второй половины беременности уровень этого гормона значительно понижается, здесь большую роль играет плацента. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение практически не оказывает влияния на ткани-мишени.
Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза выше концентрации этих гормонов в пуповине ребенка.
Несмотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови беременной женщины, большинство женщин и плодов защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперадрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты: концентрация белка SHBG увеличивается, повышающийся уровень прогестерона подавляет чувствительность андрогенных рецепторов и превращение предшественников тестостерона в тестостерон, плацента может превращать тестостерон в эстрогены (эстрон и эстрадиол). Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло плода.
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плодов-мальчиков. Гиперандрогения может оказывать влияние только на плодов-девочек. Так как развитие наружных половых органов у девочек происходит на 7–12-й неделе беременности, это самый опасный период негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения увеличенного клитора (клиторомегалии) значительно понижается, сращение половых губ не наблюдается.
