Тревожные факты о гормональной терапии
В 2002 году были опубликованы результаты американского клинического исследования Women’s Health Initiative (WHI) по использованию эстрогенов и прогестина (МПА) в гормональной заместительной терапии у женщин в климактерическом периоде. Они показали увеличение риска развития рака молочной железы (на 26 %), сердечно-сосудистых заболеваний, кровоизлияния в мозг, образования тромбов и тромбоэмболии по сравнению с контрольной группой женщин, принимавших плацебо. В этом исследовании участвовали 16 608 женщин в возрасте 50–79 лет, с сохраненной маткой, из 40 американских клинических центров с 1993 по 1998 год.
Результаты этого исследования шокировали не только многих врачей, но и женщин, применявших ЗГТ, а также тех, кто искал безопасные формы ЗГТ и планировал принимать комбинацию эстрогенов и прогестерона. После публикации статьи в течение 3 месяцев количество врачебных назначений комбинации эстрогена с прогестероном понизилось на 63 %. Это означало, что миллионы женщин остались без помощи и лечения. Около 70 книг с серьезной критикой гормональной заместительной терапии на английском и не меньше на других языках были опубликованы в короткий период времени.
В другом развернутом исследовании в Великобритании изучалось влияние ЗГТ на развитие рака молочной железы у 1 084 110 (более 1 миллиона) женщин в возрасте 50–64 лет с 1996 по 2001 год. Результаты показали, что такая терапия повышает уровень этого опасного заболевания, особенно если использовалась комбинация эстрогена и прогестерона – намного больше, чем при назначении только эстрогенов.
Как вспоминают некоторые мои канадские коллеги, обучавшиеся в медицинской школе в 1990-х годах, назначение заместительной гормональной терапии всем без исключения женщинам в постменопаузе было не просто рекомендацией, а догмой, и молодые врачи настолько в это верили, что мало у кого возникало сомнение, что данные в поддержку пользы ЗГМ могут оказаться неточными и даже ложными.
В 1999 году более 90 миллионов женщин в мире принимали гормоны в постменопаузе. Данные двух крупных исследований шокировали врачей, особенно гинекологов и семейных врачей, которые чаще, чем другие специалисты, назначали ЗГТ. Многие отказались от такой терапии, потому что эти данные затрагивали не только тему серьезных побочных эффектов лечения, но и этические вопросы: как доверять врачам, если их утверждения, а значит, знания оказываются ложными? И все же американским и европейским врачам необходимо отдать должное: как только они узнали о новых данных, они открыто и смело начали предупреждать женщин о возможном вреде ЗГТ.
К 2005 году, как показали последующие исследования, хотя и немногочисленные по количеству участников, большинство женщин климактерического периода знали о серьезных последствиях гормональной заместительной терапии, и получили они такую информацию в основном от своих врачей.
Но публикации новых данных об опасных последствиях ЗГТ привели к еще одному негативному явлению – поиску альтернативных методов лечения менопаузальных симптомов. И казалось бы, что плохого в альтернативных методах лечения? А то, что очень быстро врачи и пациентки переключились на использование «натурального» прогестерона вместо синтетического, который продавался на рынке вне контроля организаций, проверяющих качество препаратов и лицензирующих такие препараты как лекарства. Проблема была не только в том, что многие препараты «натурального» прогестерона содержали далеко не прогестерон, но и в дозе большинства препаратов, не обоснованной клиническими исследованиями. Фактически ни одна из форм «натурального» прогестерона в то время не прошла серьезных клинических испытаний на безопасность и эффективность.
Часто масла в огонь подливает пресса и другие средства массовой информации: врачи, дескать, такие плохие, потому что применяют только препараты, утвержденные как лекарства, а когда появляются результаты серьезных клинических исследований, врачи все равно отказываются назначать натуральные заменители гормонов, – значит, нужно, чтобы женщины сами ими пользовались. Такие ложные обоснования применения «натуральных» гормонов поддерживаются (и не бесплатно) теми фармакологическими компаниями, которые производят эти «натуральные» гормоны, а поэтому им выгодны большие продажи их продукции.
Анализ 130 исследований по применению альтернативных методов для лечения симптомов менопаузы, в том числе «натурального» прогестеронового крема, показал, что такая терапия действует на уровне плацебо. Это не принижение значения альтернативной медицины, а подтверждение того факта, что от индивидуального восприятия состояния менопаузы зависит наличие симптомов у большинства женщин – корни проблемы погружены в мышление. Поэтому может помочь все, что угодно, если женщина поверит в это. И наоборот, ничего не поможет, если женщина верить не будет.
Современный подход в назначении гормональной терапии
История гормональной терапии, которая была изложена выше, показала, что ЗГТ началась с эстрогена. Сегодня женщины имеют куда больший выбор. Они могут использовать:
• эстрогены;
• комбинированные препараты эстрогенов и прогестинов;
• селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM);
• гонадомиметики (содержат эстрогены, прогестерон, андрогены).
Формы введения гормонов такие же, как и для гормональной контрацепции: таблетки, кольца, пластыри, инъекции, импланты. Для местного применения существуют кремы и гели.
Каковы современные показания для назначения гормональной терапии? Я вас удивлю, но показания противоречивые. Если в прошлом гормональной терапией «баловались» очень многие женщины и врачи, сейчас существует некий вакуум между пониманием необходимости и назначением такой терапии. Это правда, что все боятся рака. Все боятся тромбозов. Все боятся нести ответственность за те серьезные осложнения, которые могут возникнуть из-за приема гормональных (стероидных!) препаратов.
Существуют споры и в отношении того, должна ли гормональная терапия применяться как профилактика. Когда она назначается для лечения симптомов, цель понятна:
• уменьшить вазомоторные симптомы (горячие приливы);
• уменьшить урогенитальные симптомы.
Именно эти симптомы считаются сейчас показаниями для назначения гормональной терапии.
Горячие приливы могут появляться до наступления менопаузы, но частота их увеличивается с ее приближением. Обычно они ощутимы только первые 1–3 года менопаузы, а потом прекращаются, хотя у небольшого количества женщин могут наблюдаться более длительный период (до 10 лет). Как раз гормональная терапия в течение 1–3 лет может помочь женщинам с выраженными и частыми горячими приливами.
Урогенитальные симптомы ухудшаются с продолжительностью, то есть с возрастом. Поэтому в таких случаях требуется длительная гормональная терапия.
Заместительная гормональная терапия может назначаться для профилактики остеопороза или уменьшения скорости его развития. Однако это показание не является самостоятельным для приема гормонов. Другими словами, ЗГТ не должна назначаться только для профилактики остеопороза, особенно у женщин с натуральной менопаузой.
