Поскольку большинству пациентов, которым будут делать операцию АКШ, требуется три или более шунта, вашему хирургу понадобится дополнить вашу внутреннюю грудную артерию другими артериями и венами. Шунтирование может быть завершено венами на ногах (подкожная вена бедра), артериями рук (лучевой артерией) и даже артерией, которая проходит вдоль желудка (желудочно-сальниковая артерия). В общем, чем моложе пациент, тем больше артерий, которые можно использовать для шунтирования, так как артерии остаются открытыми дольше, чем вены, и дают лучшие долгосрочные результаты.
Это ваше сердце. Не бойтесь спросить у хирурга о его (или ее) плане. Если хирург не упомянул, что будет использоваться одна или более артерий, спросите, почему он этого не сделал.
Для понимания системы вашего нового кровообращения совсем нелишне будет спросить, нельзя ли воспользоваться в вашем случае менее радикальным вариантом и будет ли хирург использовать аппарат искусственного кровообращения во время операции. Минимально инвазивный подход может быть возможен у тех редких пациентов, которым требуется только один шунт. Если ваша единственная заблокированная артерия – это левая передняя нисходящая коронарная артерия, врач может выполнить операцию через небольшой разрез между ребрами с левой стороны груди. Однако большинство пациентов нуждается в нескольких шунтах, а это почти всегда требует стернотомии – надреза через грудную кость, так как у хирурга должна быть возможность обхода артерии справа и слева, а также спереди и сзади сердца.
Поэтому есть вероятность, что во время операции АКШ у вас будет выполнена стернотомия. Не волнуйтесь – почти всегда все прекрасно заживает. Дэвид Леттерман, Билл Клинтон, Робин Уильямс
[24], Арнольд Шварценеггер, Барбара Уолтерс
[25] и Реджис Филбин – это только несколько примеров людей, которым делали стернотомию при операции на сердце. Все они хорошо восстановились и вернулись к активной жизни. И с вами будет так же.
Каждый из этих знаменитостей провел пару часов на аппарате искусственного кровообращения, представляющем собой многочисленные трубки и насосы, которые временно берут на себя функции сердца и легких. Операция на сердце состоит из сшивания кровеносных сосудов, диаметром с толстый шнурок, поэтому большинство хирургов предпочитают работать на неподвижном и свободном от крови поле. Именно это и обеспечивается путем временного изменения маршрута кровообращения через аппарат искусственного кровообращения, который хирурги называют «насосом».
ВЫ ОСТАНОВИТЕ МОЕ СЕРДЦЕ? ЗАБЬЕТСЯ ЛИ ОНО СНОВА?
Большинство операций на сердце требует остановки сердца и легких на период от одного до трех часов. Сделать это позволяет аппарат искусственного кровообращения. Впервые успешно использовать аппарат искусственного кровообращения удалось в Филадельфии хирургу Джону Гиббону
[26]. 6 мая 1953 г. Гиббон применил аппарат искусственного кровообращения во время операции восемнадцатилетней девушке, он сделал разрез в сердце и за 26 минут зашил отверстие между верхними камерами сердца.
Сегодня использование аппарата искусственного кровообращения (также называемого экстрапульмональным кровообращением) считается обычным делом. Венозная кровь удаляется из организма с помощью трубки, помещенной в правое предсердие. Эта кровь направляется в аппарат искусственного кровообращения, где добавляются кислород и питательные вещества, а углекислый газ удаляется. Затем кровь закачивается через трубку в аорту, самую большую артерию организма, которая поддерживает кровообращение. Сердце же останавливается путем введения в его артерии холодного, богатого калием раствора. Этот специальный прием, называемый кардиоплегией
[27], сохраняет сердце в то время, пока на нем работает хирург. Когда хирург заканчивает работу, он дает нормальному кровоснабжению смыть кардиоплегические растворы. Затем он касается сердца электродами – в точности как показывают по телевизору, – и сердце начинает биться. Так что ваше сердце будет, как правило, остановлено на время операции. Но не волнуйтесь об этой особенности операции. Мы всегда можем снова запустить сердце, когда закончим его «починку».
Хотя аппарат искусственного кровообращения (ИК) позволил проводить безопасные и эффективные операции на сердце у миллионов пациентов, можно сделать шунтирование и без него. При таком подходе используются специальные инструменты для стабилизации области, в которой работает хирург, так как он подшивает шунты к артериям на бьющемся сердце. Изначально все думали, что неиспользование аппарата искусственного кровообращения повысит безопасность операции АКШ, но последние крупные исследования показывают, что пациентам это не принесло никакой пользы. И неудивительно, что большинство хирургов лучше выполняют операцию шунтирования на небьющемся и бескровном сердце.
Тем не менее некоторые хирурги действительно достигли отличных результатов при выполнении аортокоронарного шунтирования без аппарата ИК. Аортокоронарное шунтирование без аппарата ИК требует исключительного хирургического мастерства. Спросите своего хирурга, планирует ли он делать эту процедуру с использованием или без использования аппарата искусственного кровообращения. Если ответ: «С аппаратом ИК», то вы получаете стандартный подход. Если ответ: «Без аппарата ИК», осведомитесь, имеет ли ваш хирург опыт работы по такой методике.
КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ПЕРЕД РАЗРЕЗОМ
Нам всем известен тот факт, что перед взлетом пилоты самолетов проходят предполетную проверку по списку. Сейчас хирурги делают то же самое, и вы должны в этом поучаствовать. В 2009 г. исследования, опубликованные в «Медицинском журнале Новой Англии», показали, что использование списка хирургической безопасности сокращает риск смерти на 50 %, а больничных осложнений – на 35 %. Это действительно потрясло медицинскую общественность, так как мы думали, что неплохо справляемся без этого этапа. Этот перечень включает в себя идентификацию пациента, обсуждение плановой операции (какой из клапанов сердца, сколько шунтов), подтверждение того, что доступно необходимое оборудование, обзор важной медицинской информации, а также ответы на любые интересующие вас вопросы. Недавно один из наших пациентов недоуменно смотрел, как мы сверяемся с контрольным списком перед тем, как ввезти его в операционную. «Вы действительно ждали до этого момента, чтобы начать выяснять всю эту ерунду?» – спросил он нас. Мы заверили его, что это просто была последняя проверка перед очень важным шагом. Стоит потратить лишние три минуты, чтобы убедиться, что у нас все правильно.
