Перед катетерной абляцией вам нужно иметь реалистичные ожидания. Не пугайтесь, если процедура не сразу восстановит ваш синусовый ритм. Рецидив фибрилляции предсердий в первые три месяца после катетерной абляции возникает очень часто, хотя со временем и с помощью лекарств обычно проходит. Но если через четыре или более месяцев после процедуры у вас все еще имеется фибрилляция предсердий, стоит рассмотреть возможность повторения катетерной абляции. Около 30 % больных требуется повторная катетерная абляция, которую иногда называют «последним штрихом». Ваш врач должен обсудить эти вопросы с вами до проведения первой абляции.
Если катетерная абляции работает у 60–85 % пациентов с фибрилляцией предсердий, вы, возможно, спросите, почему мы не используем ее в качестве терапии первой линии. Ответ заключается в том, что она несет в себе риск осложнений, как и любая медицинская процедура. В целом около 2–5 % пациентов страдают от осложнений в результате катетерной абляции. Смертельный исход редок, но встречаются другие проблемы, в том числе накопление жидкости вокруг сердца, повреждение кровеносных сосудов в ноге, рубцевание вен, которые входят в сердце от легких, а также повреждение нервов, которые контролируют диафрагмальное дыхание (диафрагмальных нервов), и иногда они могут быть мучительными. Это является причиной того, что в настоящее время мы рекомендуем катетерную абляцию только отдельным больным, имеющим симптомы фибрилляции, у которых медикаментозное лечение не дает результатов.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОГНОЗ ЛУЧШЕ
В общем, фибрилляция предсердий ассоциируется с уменьшением продолжительности жизни и увеличением риска осложнений, особенно инсульта. Однако одна группа пациентов с фибрилляцией предсердий не имеет такого неблагоприятного прогноза. Говорят, что у молодых пациентов (под шестьдесят), которые в других отношениях здоровы и не имеют других болезней сердца, наблюдается «идиопатическая первичная фибрилляция предсердий», это означает, что аритмия не связана с другими болезнями, такими как гипертония. У этих больных фибрилляция предсердий несет только минимально повышенный риск инсульта и не повышает риска смерти. Когда у этих пациентов высокая симптоматика, они являются идеальными кандидатами для катетерной абляции.
Профилактика инсульта
Хотя и возникают споры, нужно ли нам восстанавливать синусовый ритм у пациентов с фибрилляцией предсердий, врачи не спорят о том, что каждый пациент с фибрилляцией предсердий должен иметь план профилактики инсульта – наиболее опасного осложнения фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий вызывает от 15 до 20 % всех инсультов. Инсультов, вызванных фибрилляцией предсердий, как правило, больше, чем тех, которые вызваны другими заболеваниями. Одна треть инсультов, вызванных фибрилляцией предсердий, смертельна.
Почему люди с фибрилляцией предсердий страдают от инсультов? Инсульты вызываются сгустками крови (тромбами), которые образуются в сердце. Эти сгустки крови формируются в результате двух факторов: медленного движения крови в фибриллирующем предсердии, когда достаточно времени для образования тромба, и усиления общей склонности к свертываемости крови у больных с фибрилляцией предсердий. Кровь имеет тенденцию к свертыванию в области сердца, называемой ушком левого предсердия, который является cul-de-sac
[29] размером почти с большой палец, прикрепленным к сердцу. Если тромб образуется в ушке левого предсердия и от него отрывается кусочек, тромб поступает в систему кровообращения и попадает в мозг, где вклинивается в одну из артерий мозга, отсекая кровоток и вызывая инсульт.
Большинство инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, можно было бы предотвратить. Ключ к предотвращению – принимать лекарства, снижающие свертываемость крови, варфарин (кумадин) и аспирин – два лекарственных средства, наиболее часто используемые для этой цели. Варфарин предотвращает свертывание крови и образование тромбов, снижая производство печенью нескольких белков, которые вызывают свертывание, аспирин ингибирует действие тромбоцитов в крови.
Варфарин гораздо эффективнее, чем аспирин. У пациентов с фибрилляцией предсердий варфарин снижает риск инсульта примерно на 60 %, по сравнению с только 20 %-ным снижением при приеме аспирина. Кроме того, варфарин – единственное лекарство с доказанным снижением риска смерти у людей с фибрилляцией предсердий. Но такая эффективность сопровождается некоторыми минусами. Варфарин ассоциируется с повышенным риском кровотечения, начиная примерно от 1 %, кончая 10 % за год, в зависимости от пациента. Если кровотечение происходит в мозге, это вызывает инсульт, тот самый исход, который мы стараемся предотвратить с помощью варфарина. (Инсульт, вызванный кровоизлиянием в мозг, называется геморрагическим, инсульт, причиной которого является тромб, заблокировавший артерию мозга, называется ишемическим.)
Еще раз напомним, что ключевой является индивидуальная терапия. Нам нужно сбалансировать риск ишемического инсульта и риск кровотечений. Мы сначала сосредоточимся на инсультной стороне уравнения, когда выбираем между варфарином и аспирином, и безо всякого лечения. Без профилактического лечения в среднем риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий от 3 до 5 % в год. Тем не менее этот риск варьируется от человека к человеку в зависимости от других характеристик.
Пациенты с самым высоким риском, особенно те, у кого был ранее ишемический инсульт, должны принимать варфарин. Те, кто с наименьшим риском, обычно принимают аспирин. Простая система баллов способна помочь вам определить правильное лечение, подходящее именно вам.
Пользуясь этой таблицей, суммируйте баллы, которые соответствуют вашему состоянию здоровья с медицинской точки зрения.
Если ваш балл 0 – у вас нет ни одного из этих условий, – вам, вероятно, следует принимать по одной таблетке аспирина ежедневно (от 81 до 325 миллиграммов) для предотвращения инсульта. Если ваш балл 1, и варфарин, и аспирин приемлемы, хотя варфарин предпочтительнее. Если ваш балл 2 или выше, варфарин лучший выбор.
Большинство людей с фибрилляцией предсердий имеют одно или несколько условий, перечисленных в таблице, поэтому варфарин обычно становится очевидным выбором для предотвращения инсульта. Но как же быть с риском кровотечения? Кровотечение желудочно-кишечного характера, другие проблемы с кровотечением или высокий риск травмы (особенно от падений у нетвердо стоящих на ногах пожилых людей) в анамнезе свойственны 25 % людей, которым не подходит варфарин. Таких пациентов лечат аспирином или аспирином плюс клопидогрель, что не менее эффективно, чем лечение варфарином, но имеет меньший риск кровотечения.
Взвесив риск ишемического инсульта и кровотечения, мы столкнулись с дополнительными проблемами при лечении варфарином. Хотя мы, как правило, ясно понимаем, кто должен принимать варфарин для профилактики инсульта, это лекарство используется недостаточно. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий, которые должны принимать варфарин, его не принимают. Иногда пациент сам отказывается, в других случаях врач не выписывает это лекарство. Тем, кто принимает варфарин, как рекомендовано, может быть очень трудно поддерживать необходимый уровень ингибирования тромбообразования. На самом деле только около половины пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих варфарин, получают оптимальный эффект. Проблема в том, что варфарин является сложным лекарством. Он требует изменения образа жизни и обязательств, которые выходят за рамки выполнения предписаний и приема таблеток.
