Карлу так и не удалось поработать в тот день. Сменив свой костюм на больничный халат специального покроя с открытой спиной, Карл обосновался в палате на четырехдневное пребывание в стационаре. Ночь в отделении коронарной терапии подтвердила стабильность его сердечного ритма, так что Карл провел оставшиеся три дня на этаже общей терапии. До выписки его кардиолог выполнил катетеризацию сердца, чтобы определить масштабы и серьезность закупорки коронарной артерии Карла. Коронарная ангиография показала полную блокаду левой передней нисходящей коронарной артерии, крупнейшей и важнейшей артерии сердца. Две другие крупные коронарные артерии Карла были лишь незначительно сужены. ЭхоКГ показала повреждения сердца Карла. Передняя стенка левого желудочка больше не сокращалась энергично с каждым ударом сердца, и фракция выброса (мера функции сердца) у Карла составила 45 %, что несколько ниже нормы в 50–60 %. Ущерб был не слишком велик, и врачи дали отличный прогноз. Через несколько недель Карл сможет вернуться на работу и возобновить предшествующую деятельность.
Хотя врачи были настроены оптимистично, Карлу не понравилась мысль о жизни с поврежденным сердцем. Он хотел знать, почему врачи не могут «починить» ему сердце. В конце концов, он был уверен, что кардиологи и хирурги должны знать все виды процедур для лечения проблем с сердцем. Врачи объяснили, что у них нет волшебного лекарства, чтобы устранить полностью ущерб, причиненный в результате инфаркта. Заглядывая вперед, они поставили Карлу две цели: предотвращение у следующего инфаркта и развития сердечной недостаточности.
Кардиокоманда Карла отлично справилась с предотвращением следующего инфаркта, но упустила крайне необходимые возможности избежать сердечной недостаточности. Его инфаркт заставил перейти к активным действиям, Карл бросил курить, стал придерживаться средиземноморской диеты и ежедневно принимал прописанные ему дозы симвастатина (препарат статина) и аспирина. Шесть месяцев спустя его липидная панель показывала отличный уровень холестерина, а ЭКГ не выявила никаких новых проблем. Кардиолог еще раз сказал Карлу, что прогноз отличный, порекомендовал добавить программу физических упражнений и посоветовал вернуться к ежегодным осмотрам.
Карл решил, что ему стало легче. Ближайшие два года он чувствовал себя хорошо. У него не было ни боли в груди, ни одышки, и воспоминания об инфаркте померкли. Он был физически активен, хотя так и не приступил к осуществлению программы физических упражнений из-за занятости на работе. Его следующие два ежегодных визита к кардиологу прошли благополучно, каждый заканчивался советом: «Продолжайте делать то, что делаете». Но Карл скоро узнал, что этих рекомендаций оказалось недостаточно.
Приблизительно три года спустя после инфаркта у Карла развились новые симптомы. Он все время чувствовал усталость, и у него стала возникать одышка при подъеме по лестнице или ходьбе в гору. Боли в груди не было, и он решил, что просто стареет. Но когда подъем на один лестничный марш стал казаться ему подъемом на гору Эверест, Карл наконец позвонил своему кардиологу. Доктор выслушал его рассказ и сделал Карлу ЭхоКГ, первый раз после инфаркта. ЭхоКГ обнаружила увеличение размеров левого желудочка, фракция выброса была только 25 %, что означает, что функция сердца наполовину меньше нормы. Кардиолог назначил повторить катетеризацию сердца, чтобы определить, произошло ли у Карла ухудшение симптомов и сокращение сердечной функции из-за новых блокировок коронарных артерий. Катетеризация не показала никаких изменений в артериях Карла.
Тогда кардиолог сбросил бомбу: у Карла застойная сердечная недостаточность (ХСН), и его сердце не может перекачивать достаточно крови, чтобы удовлетворять потребности организма. Для Карла и его жены этот диагноз был самым ужасным и ошеломляющим диагнозом, какой только они могли себе вообразить. Кардиолог прописал новые лекарства, в том числе и мочегонное средство для уменьшения одышки и небольшую дозу блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) для улучшения функции сердца. С приемом этих лекарств одышка у него уменьшилась, но Карл по-прежнему легко утомлялся и чувствовал, что обречен. Он впал в депрессию. В конце концов он записался на прием в Кливлендскую клинику, чтобы узнать, нельзя ли сделать что-то еще.
Мы легко подтвердили диагноз Карла: ХСН средней тяжести. Выглядел он неплохо, хотя он и его жена были очень встревожены. Его кровяное давление было 140/85, пульс 86 ударов в минуту. Мы хотели бы видеть более низкие значения для того и другого. Лечение Карла было недостаточным. Ему нужен пересмотр лекарственных назначений, или, как мы говорим, «тюнинг». Мы отменили его мочегонное и БРА и установили ему более подходящую сердечной недостаточности лекарственную схему, включающую ингибитор АПФ.
За месяц давление у Карла стало 120/75, а пульс упал до 78 ударов в минуту. Карл почувствовал себя лучше. Его усталость исчезла, и он мог подниматься на два марша по лестнице без одышки, хотя попрежнему немного задыхался при ходьбе, когда быстро взбирался на высокий холм возле своего дома. Мы перешли к следующему этапу в его плане борьбы с сердечной недостаточностью, назначив ему бетаблокатор. Сочетание бета-блокатора с ингибитором АПФ – двух обязательных лекарств для пациентов с сердечной недостаточностью – играет важную роль в улучшении прогноза таких больных. Самое главное, Карл сказал, что чувствует себя хорошо.
В течение следующих восьми месяцев Карл принимал свои лекарства. Мы повторили его ЭхоКГ спустя год и обнаружили, что фракция выброса увеличилась у него до 40 %, – конечно, это не норма, но гораздо лучше, чем 25 %, которые были, когда мы впервые с ним встретились. Мы помогли ему построить программу аэробных упражнений для дальнейшего повышения его выносливости; скоро он уже ходил быстрым шагом по 30–40 минут пять дней в неделю и играл в теннис в выходные. Его депрессия исчезла. Через четыре года после инфаркта Карл вернулся к своей прежней жизни, благодаря правильному лечению сердечной недостаточности.
История Карла Брюса иллюстрирует многие ключевые вопросы в области лечения застойной сердечной недостаточности. Чрезвычайно важно помнить, что ХСН часто можно предотвратить. Как и Карл, многие пациенты, перенесшие инфаркт, сначала поправляются с нормальной функцией сердца и лишь небольшим снижением фракции выброса (ФВ). Но даже в этом случае многие пациенты, перенесшие инфаркт, нуждаются в ингибиторе АПФ, и все они поголовно нуждаются в бета-блокаторе. Без соответствующих лекарственных средств в последующие месяцы и годы сердце претерпевает структурные изменения (расширение) и его функция часто снижается. У пациентов, которые считали, что они в прекрасном состоянии после перенесенного инфаркта, может постепенно развиться застойная сердечная недостаточность.
К сожалению, Карл Брюс не получал правильного профилактического лечения, и, как следствие, через три года после инсульта у него развилась ХСН. Даже после того, как у него определили застойную сердечную недостаточность, он получил неадекватную медикаментозную терапию, которая только частично облегчала его симптомы. К счастью, для него было не слишком поздно. Сегодня, спустя более двух лет после его первоначального диагноза сердечной недостаточности, у Карла почти нет никаких симптомов, и он положительно смотрит на жизнь. В то время как Карл думал, что улучшение его здоровья было не чем иным, как чудом, мы знаем, что это был простой и предсказуемый результат правильного лечения. Если у вас или члена вашей семьи есть застойная сердечная недостаточность, мы поможем вам улучшить ваши симптомы и прогноз, чтобы вы, как и Карл, смогли жить полной жизнью.
