Ингибиторы АПФ предлагают огромные преимущества в длительном лечении ХСН. Высококачественные рандомизированные клинические испытания показывают, что эти лекарства продлевают жизнь и уменьшают необходимость в госпитализации. Дополнительные исследования подтверждают, что ингибиторы АПФ улучшают симптомы и качество жизни больных ХСН. Тем не менее многие пациенты, которые могли бы извлечь выгоду из ингибиторов АПФ, не принимают этих препаратов. Одна из проблем заключается в том, что ингибиторы АПФ могут сильно ухудшать функцию почек. Почечная недостаточность является обычной у пациентов с ХСН, часто в результате снижения притока крови к почкам, и многие врачи неохотно используют ингибиторы АПФ у больных, даже с легкой степенью уже существующей дисфункции почек. Но такой подход недальновиден. Поскольку ингибиторы АПФ улучшают работу сердца, у многих пациентов с легким и умеренным повреждением почек в конечном итоге возникает улучшение функции почек, если их долгое время лечили этими препаратами. У большинства пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек попытка приема ингибиторов АПФ является оправданной (с контролем функции почек). Если функция почек ухудшается, она почти всегда возвращается к норме при отмене приема ингибитора АПФ.
Примерно у 5—10 % пациентов после начала приема ингибитора АПФ возникает раздражающий кашель. Если этот симптом мягкий, из-за существенной пользы от лекарства, возможно, и стоит мириться с побочным эффектом. Однако у некоторых пациентов кашель бывает непереносимым. К счастью, у нас есть очень неплохая альтернатива, которая не вызывает кашель: блокаторы рецепторов ангиотензина. Многие врачи считают БРА несколько менее эффективными, чем ингибиторы АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью, и данные, показывающие преимущества БРА, являются менее робастными по сравнению с исследованиями ингибиторов АПФ. Таким образом, ингибиторы АПФ, если пациент их переносит, всегда предпочтительнее. Еще одной причиной, по которой мы предпочитаем ингибиторы АПФ, является стоимость; большинство БРА по-прежнему доступны только как патентованные препараты и относительно дороги, хотя многие из них станут дженериками в ближайшие несколько лет.
Признавая, что и ингибиторы АПФ и БРА помогают пациентам с сердечной недостаточностью, врачи, естественно, задумались, нельзя ли удвоить преимущество, давая пациентам сразу оба типа лекарств. Рандомизированные клинические испытания, изучавшие эту стратегию, дали неоднозначные результаты: некоторые показывали дополнительный положительный эффект, а другие выявили потенциально опасные побочные эффекты от такого сочетания, в том числе повышение уровня калия в крови и более серьезные нарушения функции почек у восприимчивых пациентов. Мы сочетаем ингибиторы АПФ с БРА только у отдельных пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Мы не добавляем БРА, пока не достигнем максимальной дозы ингибитора АПФ, и тщательно контролируем уровень калия и функцию почек. Ингибиторы АПФ и БРА можно объединять только под руководством специалиста по застойной сердечной недостаточности.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ: ЧТО МЫ В ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗНАЕМ?
Хотя мы в лечении застойной сердечной недостаточности полагаемся на результаты крупных рандомизированных клинических исследований, европейские исследователи недавно предупредили кардиологическое сообщество о серьезных недостатках этих данных. В то время как 85 % пациентов, госпитализированных с ХСН, имеют возраст 65 лет или старше, почти в половине больших клинических испытаний методов лечения сердечной недостаточности пожилые пациенты конкретно исключались из испытаний. Это означает, что некоторые лекарственные средства, разработанные для лечения ХСН, не были полностью изучены на пациентах, которые фактически и принимают эти лекарства.
Во многих испытаниях существуют произвольные ограничения возраста без медицинского обоснования. В других исключаются пациенты, которые принимали другие препараты, а также пациенты с распространенными заболеваниями, такими как диабет. Фактически таким образом исключаются престарелые больные, которые, как правило, имеют дополнительные проблемы здоровья, требующие медикаментозного лечения.
Не является ли такая неполная информация причиной для беспокойства? Мы думаем, что является. Мы уверены в положительном эффекте как ингибиторов АПФ, так и бета-блокаторов у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Но в будущем мы хотели бы, чтобы современные методы лечения были надлежащим образом опробованы на пожилых пациентах. Нам нужно удостовериться, что, когда 80 миллионов беби-бумеров
[33] достигнут возраста выхода на пенсию, мы сможем предоставить им соответствующую возрасту эффективную медицинскую помощь.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы являются чрезвычайно важными в терапии застойной сердечной недостаточности. Как и у ингибиторов АПФ, эффективность бета-блокаторов может быть прослежена до нашего эволюционного развития рефлекса сохранения жизни. Как отмечалось ранее, когда сердце отказывает, организм интерпретирует уменьшение сердечного выброса как кровопотерю. Мозг на это реагирует срабатыванием критического рефлекса, который повышает в крови уровень адреналина (эпинефрина), гормона, отвечающего за реакцию «бей или беги», в том числе и за учащенное сердцебиение, которое все мы испытываем при страхе или стрессе. К несчастью, у пациента с сердечной недостаточностью быстро растущий уровень адреналина фактически повреждает сердце и вызывает смерть клеток сердечной мышцы. Это усугубляет сердечную недостаточность.
Правильно проведенные исследования показали, что использование бета-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью блокирует эффект адреналина и предотвращает дальнейшее повреждение сердца, позволяя сердцу восстановиться и в конечном счете повышая способность сердечной мышцы к сокращению. Это помогает продлить жизнь, значительно сократить число госпитализаций, улучшить переносимость физических нагрузок и качество жизни. Сейчас бета-блокаторы стали стандартом лечения большинства пациентов с ХСН.
Хотя больные с сердечной недостаточностью получают огромную пользу от приема бета-блокаторов, начало приема этих препаратов может быть непростым. Как мы отмечали в главе 11, бета-адреноблокаторы могут сильно ухудшить симптомы ХСН. Ключ к успешному применению этих препаратов при ХСН – начинать с самых низких доз и увеличивать их медленно с тщательным мониторингом пациента на ухудшение симптомов. Если вам становится хуже, когда вы начнете принимать бета-блокатор, не унывайте. Большинство пациентов хорошо переносят постепенное увеличение дозы. Слишком поспешный отказ от бета-блокаторов – неправильный ход.
Не волнуйтесь, если врач не назначает вам бета-блокатор сразу же после диагностирования у вас сердечной недостаточности. Бетаблокаторы предназначаются для длительного лечения ХСН. Когда пациенты госпитализируются с ХСН, мы вначале сосредотачиваемся на лечении наиболее тяжелых симптомов, а затем добавляем низкую дозу бета-блокаторов, как часть долгосрочного плана лечения.
