Методология развивается немного медленнее, когда дело доходит до восстановления митрального клапана без хирургического вмешательства. Причиной этого отставания является то, что хирурги, как правило, восстанавливают, а не заменяют митральный клапан. Восстановление клапана гораздо сложнее, чем его замена, требуются различные хирургические маневры, а в настоящее время невозможно повторить все эти хирургические действия с помощью катетеров. Но в некоторых случаях скобки в форме бельевой прищепки, которая удерживает две части «протекающего» митрального клапана вместе, улучшая функцию клапана, бывает достаточно, чтобы люди почувствовали себя лучше. Элизабет Тейлор избежала инвазивной операции на сердце, предпочтя такую экспериментальную процедуру.
Давайте закончим наше обсуждение новых «восстановительных» технологий и вернемся к началу кардиохирургии. Многие из первых операций на открытом сердце были выполнены у детей, чтобы закрыть врожденные отверстия в сердце.
Большинство из этих отверстий являются дефектами межжелудочковой перегородки, из-за которых происходит ненадлежащее смешивание обогащенной кислородом и деоксигенированной крови между левым и правым сердечными желудочками, повышая нагрузку на сердце. Сегодня мы можем закрыть эти отверстия без хирургического вмешательства, используя катетеры для закрытия этого отверстия с помощью устройств, похожих на открывающиеся зонтики. Данная технология означает, что многие дети (и некоторые взрослые с поздним диагнозом проблемы) могут пройти простую с низким уровнем риска процедуру восстановления отверстия в сердце и вернуться домой на следующий день.
Восстановление кровообращения Versus профилактика
По мере продолжения марша технологий элегантные эффективные, менее инвазивные процедуры позволят резко сократить необходимость в операциях на открытом сердце и других «больших» кардиопроцедур. Во многих случаях мы в ближайшее время сможем «починить» ваше разбитое сердце утром и отправить вас домой в полдень. Но даже эти подходы будут иметь риски и ограничения. А в случае ишемической болезни сердца профилактика всегда предпочтительнее наших лучших стентов или операций. Лучшая медицинская процедура – это та, которая вам не нужна.
Эпилог
Лишаем кардиологов работы
В медицине успех не происходит случайно. Успех начинается с понимания и заканчивается действием. Наше понимание сердечных заболеваний углубляется с каждым днем. Мы знаем о коронарной болезни сердца больше, чем об обычной простуде. Каждый месяц медицинские журналы заполняют сотни страниц информацией о новых открытиях и прозрениях относительно работы сердца, а также причин и методик лечения ишемической болезни сердца. Кое-что из наших последних научных данных звучит как научная фантастика. Но, как мы уже подчеркивали, понимание того, как предотвратить ишемическую болезнь сердца, – это не ракетостроение. Победа на этом фронте находится в пределах нашей досягаемости, но мы должны действовать, опираясь на все знания, которые получили. Предыдущие истории медицинских успехов, как, например, возникновение антисептиков и чистой хирургии, демонстрируют глубокое влияние на спасение жизни как результат сочетания действий со знаниями.
Вы сегодня мыли руки? У вас есть с собой маленькая бутылочка воды в кармане? Вы станете обмениваться рукопожатием с кем-то, кто только что чихнул в свою ладонь? Ваши предсказуемые ответы на эти вопросы вытекают из вашего понимания, что грязные руки могут распространять бактерии и вызвать болезни. Сегодня мы признаем это как простую, но мощную концепцию. Она даже помогала нам ограничить распространение вируса гриппа H1N1. Но роль чистоты в предотвращении распространения болезни не всегда так очевидна. Врачам понадобились века, чтобы понять важность мытья рук, а поведение общества отстало от них на десятилетия.
История начинается с операции. В середине XIX в. половина всех пациентов, подвергавшихся хирургическим операциям, умирала в результате этой процедуры. Даже, казалось бы, незначительные операции, такие как аппендэктомия, часто заканчивались смертью. Инфекции и сепсис (заражение крови) были основными причинами таких ужасных результатов.
В то время общепринятая теория «спонтанного зарождения» утверждала, что микробы возникали спонтанно из неживой материи. Но Луи Пастер, микробиолог и химик, не был с этим согласен. Признавая, что микробы в пиве, вине и молоке могут испортить напитки, Пастер экстраполировал эту идею на медицину и предположил, что бактерии и вирусы также могут инфицировать людей и вызывать болезни. Так появилась микробная теория болезней. Пастер призвал врачей мыть руки и дезинфицировать инструменты перед операцией.
Многие врачи игнорировали его. Но британский хирург Джозеф Листер обратил внимание. Когда Листер начинал свою хирургическую практику, врачи считали, что причина инфекции – это «плохой воздух». Врачи не мыли руки перед операцией или обследованием больного (они даже носили свои окровавленные испачканные халаты как знак отличия) и бессознательно передавали бактерии, когда переходили в переполненных больничных палатах от одного пациента к другому. Листер прочитал описание Пастера трех составных элементов предотвращения инфекции: нагрев, фильтрация и действие химических растворов. В то время как первые два было очень трудно применить на практике в больнице и операционной, использование антисептических растворов было многообещающим. Зная, что карболка применяется для устранения запаха из сточных вод, Листер воспользовался химией для очистки хирургических инструментов, тампонирования хирургических ран и мытья рук хирурга.
С такой практикой уровень выживаемости у Листера взлетел до небес. В 1867 г. он опубликовал свою статью в журнале «Ланцет», и другие хирурги стали следовать его примеру. Риск заражения резко упал. Годы спустя король Эдуард VII приписывал Листеру заслугу того, что он выжил после операции по удалению аппендицита. Сегодня хирурги почитают Листера как отца стерильной хирургии. (Остальной мир знает о нем лишь по жидкости для полоскания рта, названной в его честь.)
В XIX в. смертельные инфекции казались непреодолимыми. Но путем сопряжения понимания с действием Пастер и Листер произвели перемену, которая спасла миллионы жизней. Сто лет спустя мы ежедневно получаем пользу от усилий этих мужей. Изначально предназначенное для врачей и медсестер, знание, которое принесли в массы Пастер и Листер, затрагивает все наше поведение. Мы знаем, что чистота и мытье рук замедляет распространение инфекции. Действия на основании этого знания помогают нам бороться с болезнями, начиная от обычного гриппа, кончая угрожающими жизни хирургическими инфекциями. Та же парадигма действует и когда дело доходит до борьбы с сердечными заболеваниями.
Мы пока еще имеем не все ответы, касающиеся ишемической болезни сердца, но у нас достаточно знаний, чтобы начать действовать. Многие наши коллеги утверждают, что в мире есть два типа людей: люди, которые имеют ишемическую болезнь сердца, и люди, которые собираются ее получить. Нам эта точка зрения кажется излишне пессимистичной, но, исходя из траектории развития нашего сегодняшнего общества, она может быть верной. Воспользуйтесь знаниями, которые мы вам дали, чтобы изменить эту траекторию. Мы знаем, как трудно изменить укоренившиеся привычки. Мы – врачи, но мы тоже были пациентами и часто находили трудным следовать указаниям собственных врачей. После долгого тяжелого дня на работе трудно даже представить, что у вас хватит сил, чтобы зашнуровать свои кроссовки, не говоря уже о том, чтобы полчаса делать столь необходимые физические упражнения. Точно так же после особенно тяжелого дня, проведенного дома с детьми, мы поддаемся соблазну коробки темного шоколада фирмы Haagen-Dazs в холодильнике – знаете, того, на котором написано ваше имя. Но эта перемена вполне того стоит.
