Многие из факторов риска ИБС инициируют и ускоряют болезнь, повреждая эндотелий. Курение и загрязнение воздуха повышают уровень окиси углерода и других токсичных химических веществ в крови, инициируя химические реакции, которые вредны для эндотелия и вызывают его повреждения. Высокое кровяное давление служит причиной того, что кровь действует как таран, пробивая и разрушая эндотелий.
В последние годы ученые признали, что воспаление также наносит вред эндотелиальным клеткам и способствует образованию бляшек. Английский термин «воспаление» происходит от латинского выражения «поставить на огонь». Воспаление – это не всегда плохо, оно на самом деле представляет нормальную реакцию организма на травмы и инфекции и в определенной обстановке восстанавливает здоровье. Но когда воспаление возникает внутри кровеносных сосудов, оно может инициировать образование бляшек.
Независимо от источника травмы, если эндотелий поврежден, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) может пробить его защиту и войти через артериальную стенку. Когда молекулы ЛПНП окисляются, то есть когда они взаимодействуют с кислородом крови, они становятся особенно опасными. Когда оксидированный ЛПНП прокладывает себе путь мимо поврежденного эндотелия и входит в стенку артерии, организм неверно истолковывает это событие и отвечает как на инфекцию, отправляя белые кровяные клетки, называемые макрофагами, в эту область. Макрофаги начинают поглощать оксидированный ЛПНП, что усиливает воспалительную реакцию и вызывает дальнейшие повреждения эндотелиальной оболочки. Цикл продолжается, и со временем белые клетки крови, холестерин и воспалительные белки вместе взятые образуют крупные бляшки на артериальной стенке.
Если разорвать этот цикл, удалив источники воспаления и повреждения эндотелия, можно заживить артерию, и для того, чтобы это произошло, у нас имеются инструменты. Статины помогают снизить концентрацию ЛПНП, и к тому они же подавляют воспаление. Лечение высокого кровяного давления предотвращает дальнейшее повреждение эндотелия. Отказ от курения снижает уровень окиси углерода и других вредных химических веществ в крови, предотвращая повреждения эндотелия этими вредными веществами.
Битва за здоровье ваших артерий начинается в молодом возрасте. Бляшки, образующиеся на стенках коронарных артерий на протяжении многих лет, изначально не проявляются никакими признаками или симптомами, сигнализирующими об их присутствии. Люди редко страдают от инфарктов в двадцатилетнем или тридцатилетнем возрасте, хотя бляшки у них уже имеются. Вскрытие молодых солдат, погибших во время корейской и вьетнамской войн, показало у них раннее бляшкообразование во многих артериях. Аналогичные исследования врачей Кливлендской клиники показали наличие бляшек в коронарных артериях у молодых жертв, пострадавших от травм в возрасте 30 лет, у более половины из них были умеренные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.
Означает ли это, что мы должны продолжать искать эти ранние бляшки у молодых людей? Наверное, нет. Обнаружить коронарные бляшки в их молчаливой фазе очень нелегко. Некоторые врачи пропагандируют тест, известный как сканирование кальция, чтобы попытаться обнаружить раннее развитие ИБС, но в этой процедуре есть много минусов (таких, как радиационное воздействие и ложноположительные результаты), и мы его не рекомендуем. Вместо этого мы считаем, что лучший подход для сбора разведывательной информации – это скрининг пациентов на факторы риска, которые вызывают ИБС, а затем агрессивное лечение этих факторов риска для предотвращения развития или прогрессирования заболевания.
Примечания:
++++ Неопровержимые доказательства.
+++ Убедительные доказательства.
++ Умеренные доказательства.
+ Слабые доказательства.
* Сахарный диабет 2-го типа у многих пациентов можно вылечить с помощью изменения образа жизни.
Обратите внимание, что многие из наиболее важных факторов риска ишемической болезни сердца являются изменяемыми, то есть находятся под вашим контролем. Некоторые современные исследования показывают, что до 90 % случаев ИБС может быть предотвращено путем устранения этих поддающихся лечению факторов риска! Наиболее важными модифицируемыми факторами риска являются повышенный уровень холестерина, высокое кровяное давление, курение, сахарный диабет, абдоминальное ожирение и отсутствие регулярной физической активности.
Факторы риска, которые вы знаете
Холестерин
Мы подробно рассмотрим проблему высокого уровня холестерина и его лечения в главе 3. Хотя с научной точки зрения суть этого сложна, основной посыл ясен: сочетание диеты и лекарств может снизить высокое содержание холестерина почти у всех, кого это касается. Однако, несмотря на то что доступен широкий спектр эффективных средств и способов лечения, мы все еще видим много пациентов с первым инфарктом, которые не знали, что у них повышенный уровень холестерина. Некоторые из этих людей имели явный семейный анамнез преждевременной ИБС и все же решили отказаться от анализа крови на холестерин. Мы не можем не подчеркнуть: вы просто обязаны знать свой уровень холестерина.
Каждый взрослый должен пройти тест на холестерин (липидную панель) в 20 лет. Если этот первоначальный анализ крови показывает нормальный уровень холестерина, его следует повторять каждые пять – десять лет, потому что холестерин имеет тенденцию к росту с возрастом. Не делайте ошибки, полагая, что уровень холестерина в возрасте двадцати пяти гарантирован вам до 50 лет. В то же время мы не согласны с теми педиатрами, которые выступают за скрининг холестерина у всех детей. Мы предпочитаем избирательный и вдумчивый подход, тестировать детей нужно, только если они страдают ожирением или имеют выраженный семейный анамнез ранней ИБС. Обнаружение высокого уровня холестерина у ребенка или молодого человека не обязательно требует лекарственной терапии, но оно всегда должно служить предупредительным сигналом, взывающим к существенному изменению образа жизни. Достижение нормального уровня холестерина значительно снижает вероятность первого сердечного приступа или инсульта.
Когда мы обсуждаем холестерин с нашими пациентами, мы ориентируемся на уровень «плохого» холестерина. Как вы узнаете в главе 3, чем ниже уровень ЛПНП, тем ниже риск инфаркта и инсульта. Нет порога ЛПНП или значения, которое слишком мало: как говорится в старой пословице, вы никогда не можете быть слишком богатым или слишком худым, вы никогда не можете иметь слишком низкий ЛПНП. Мы также измеряем ЛПВП, который обратно пропорционально связан с риском ИБС, – то есть чем выше ваш ЛПВП, тем ниже риск сердечных заболеваний. Однако зависимость между ИБС и низким уровнем ЛПВП не так сильна, как зависимость от высокого уровня ЛПНП.
Наконец, оказалось, что триглицериды слабо связаны с повышенным риском развития ИБС, но эта зависимость спорна, потому что люди с высоким уровнем триглицеридов также имеют тенденцию к низкому уровню ЛПВП, поэтому трудно доказать, что уровень триглицеридов является фактическим виновником. Из-за более слабых доказательств взаимозависимости ИБС с ЛПВП и триглицеридами эти липиды считаются вторичными, а не первичными мишенями для лечения.
