Вероятность предварительного обследования перед тестированием
Мы должны назначить расширенный тест (который опасен, дорого стоит или предполагает облучение), только если высока вероятность, что этот тест может привести к изменениям в диагностике и к более эффективной терапии. Например, врач неотложной помощи может сделать рентген руки вашего сына, если она распухла и чрезвычайно чувствительна после столкновения в футбольном матче. В этом случае существует большая вероятность того, что рука сломана и требует гипсования. Если же у вашего ребенка только небольшой синяк и он чувствует себя достаточно хорошо, чтобы продолжить игру, и вы, и врач неотложной помощи будете считать, что в рентгене нет необходимости. Вероятность предварительного обследования перед тестированием, что рука сломана, низкая, и подвергать вашего сына рентгену неэффективно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения вероятности изменения исхода болезни.
Какой же должна быть вероятность обнаружения отклонений с помощью тестирования, прежде чем мы дадим направление на анализ? Это зависит от теста, его рисков и стоимости. Измерение артериального давления не связано с риском, и стоимость его минимальная, поэтому мы делаем это каждому. Липидная панель не имеет практически никакого риска, и ее стоимость очень небольшая, значит, мы рекомендуем этот тест для всех взрослых. При этом катетеризация сердца для проверки сердечных артерий является инвазивной и дорогой и она должна выполняться только тогда, когда мы предполагаем высокую вероятность выявления ишемической болезни сердца, что может потребовать стентирования или шунтирования.
Чувствительность
Чувствительность теста относится к способности обнаружить болезнь, если у человека имеются ее симптомы. Практически ни один тест не является на 100 % чувствительным. Но вы хотите убедиться, что тест имеет чувствительность, которая достаточно высока, чтобы позволить вашему врачу поставить правильный диагноз.
Специфичность
Специфичность – это вероятность того, что положительный результат теста правильный и человек действительно имеет симптомы, которые мы повергаем оценке. Опять же, мы хотим, чтобы этот показатель был высоким. Когда тест положительный, но у человека нет заболевания, мы называем результат ложноположительным. При этом наше ошибочное предположение, что у человека есть проблемы, может привести к дальнейшему тестированию и инвазивным процедурам. Именно это и произошло с Дженис Левин. Тест, в результате которого много ложноположительных результатов, считается тестом, который имеет низкую специфичность.
Какие нужно задать вопросы, прежде чем делать какой-либо сердечный тест
Правильно примененные сердечные тесты выявляют заболевание, дают возможность рано начать лечение, предотвращают инфаркты и сохраняют жизнь. Но если они также используются слишком часто, то могут подвергать больных ненужному риску. Прежде чем делать какие-либо медицинские анализы помимо измерения артериального давления и липидного профиля, получите ответы на шесть вопросов, чтобы убедиться, что этот тест вам необходим.
Наличие какого заболевания мы ищем?
Какова вероятность правильности данных предварительного обследования, что это заболевание у пациента имеется?
Какова чувствительность теста (способность обнаружить заболевание) для конкретного пациента?
Какова специфичность теста для конкретного пациента (вероятность того, что положительный результат теста правильный)?
Каковы риски теста?
Какая польза от такого тестирования?
• Как он изменит лечение?
• Это улучшит здоровье пациента?
Дополнительный скрининг сердечно-сосудистой системы у бессимптомных пациентов
Все должны знать свое давление, уровень холестерина в крови и ИМТ. Но нужна ли вам дополнительная информация? Если у вас нет диагностированной болезни сердца, полезно было бы пройти стресстест или КТ для того, чтобы убедиться, что ваши артерии в порядке? Ответ почти всегда «нет». Возникают серьезные разногласия, когда речь заходит о скрининге сердечно-сосудистой системы у бессимптомных пациентов. Должны ли мы учитывать факторы риска для оценки вероятности того, что у человека есть ишемическая болезнь сердца, или же должны получить дополнительные визуальные исследования, или делать стресс-тест всем и всегда, чтобы определить, нет ли у них ишемической болезни сердца?
Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют использовать подсчет баллов факторов риска у бессимптомных пациентов, оставляя более сложное и инвазивное тестирование только для тех, у кого имеются конкретные признаки и симптомы ишемической болезни сердца. Мы можем получить хорошее представление о вероятности того, что пациент уже имеет или у него будет развиваться ишемическая болезнь сердца, на основании простых показателей, таких как возраст, пол, курение, артериальное давление, липидные показатели, наличие диабета и семейного анамнеза. Некоторые группы суперэнергичных фанатичных лекарей, большинство из которых материально заинтересованы, назначают высокотехнологичные визуализированные исследования, чтобы определить наличие атеросклероза практически у всех бессимптомных пациентов. Мы на стороне Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации в том, что было бы безответственно, вредно и дорого подвергать каждого взрослого ряду визуализированных исследований сердечно-сосудистой системы. Уровень ложноположительных результатов у бессимптомных пациентов достаточно высок, так что большинство пациентов без симптомов, но с ненормальными визуальными анализами не имеют какого-либо существенного коронарного заболевания, которое выявляется с помощью катетеризации сердца.
Вспомните, почему мы назначаем медицинские анализы в первую очередь. Как отмечают редакторы престижных «Архивов внутренней медицины», мы не назначаем анализы, «чтобы удостовериться», «на всякий случай» или «просто, чтобы знать». Мы назначаем анализы, чтобы руководствоваться ими в лечении. Эти редакторы поэтому рекомендуют руководствоваться принципом «лучше меньше, да лучше»: «Если тест не является достаточно точным для изменения руководства лечением в конкретных условиях, его делать не стоит».
Скажем, мы осматриваем шестидесятилетнего пациента, у которого нет боли в груди или иных симптомов болезни сердца. Но у него есть факторы риска, включая диабет, высокое давление и повышенный уровень «плохого» холестерина. Мы будем рекомендовать полезный для сердца рацион, физические упражнения, медикаментозное лечение его высокого давления и статин для снижения у него уровня холестерина ЛПНП. Некоторые практикующие врачи также назначают КТ сердца, чтобы определить, нет ли у него на самом деле ишемической болезни. Этот тест требует внутривенного введения контрастного вещества (которое может вызывать аллергические реакции и проблемы с почками) и воздействия радиации (что увеличивает долгосрочный риск рака). Кроме того, это анализ дорогой.
