Предположим, мы назначаем КТ, и этот анализ показывает, что у пациента действительно есть ишемическая болезнь сердца. Мы все равно назначили бы полезный для сердца рацион, физические упражнения, лечение высокого давления и статин – именно то, что мы рекомендовали, основываясь на его факторах риска. У этого бессимптомного пациента КТ никак не изменило терапии, не улучшило прогноза. На самом деле оно облегчило его бумажник – страховые компании редко покрывают стоимость этого теста от 500 до 1000 долларов.
Конечная цель скрининга бессимптомных людей на ишемическую болезнь сердца – предотвратить клиническое течение заболевания и смерть, и у нас сейчас нет доказательств, что скрининг предлагает какие-либо выгоды для бессимптомных пациентов. Наши коллеги в других областях медицины сделали аналогичные наблюдения: скрининг-тесты не предотвращают смертность ни от меланомы, ни от рака простаты. Почему именно так? Две ключевые проблемы – это избыточная диагностика и избыточное лечение. Тесты могут сказать нам, есть у человека заболевание, но они не могут сказать нам, умрет ли этот человек, если его оставить в покое, именно от этой болезни. Поэтому мы проводим дополнительные проверки и процедуры у всех с положительным скринингом, подвергая их риску. Мы не можем рекомендовать рутинную визуализацию сердечных артерий у людей, когда нет доказательств, подтверждающих ее пользу.
Теперь вернемся к отдельным тестам. Воспользуйтесь этим разделом, чтобы понять, какие тесты рекомендует ваш врач. Прежде чем вы пройдете какой-нибудь тест, помните, что нужно получить ответы на шесть ключевых вопросов, чтобы помочь определить, является ли этот тест правильным для вас.
Электрокардиограмма
Что она измеряет:
• сердечный ритм и скорость.
Кому следует это делать:
• всем, у кого бывает боль в груди или подозревается болезнь сердца.
Один из старейших тестов в современной медицине, электрокардиограмма (ЭКГ), остается полезным на протяжении более чем столетия после ее разработки. Вы не сможете пройти по коридору кардиологической клиники, чтобы не встретиться с лаборантом, везущим портативный аппарат ЭКГ.
ЭКГ состоит из двенадцати отдельных электрических сигналов, записанных с разных местоположений. Это обеспечивает двенадцать разных изображений электрической активности сердца, почти как осматривание скульптуры с разных сторон для того, чтобы оценить все произведение. Если вы находитесь в больнице, ваш монитор ЭКГ обычно показывает два или три из этих изображений, предоставляя достаточно информации для врачей и медсестер, чтобы знать, есть ли у вас изменения пульса и ритма.
Что мы можем узнать из ЭКГ? Электрокардиограмма может подтвердить, что естественный водитель сердечного ритма функционирует нормально, что электрическая система сердца проводит импульсы в обычном порядке. Если электрический импульс задерживается или блокируется во время проведения через сердце, то у пациента диагностируется блокада сердца и ему может потребоваться имплантируемый кардиостимулятор. Если сердцебиение неровное, присутствует аритмия; ЭКГ может определить, влияет ли это отклонение на верхние отделы сердца (предсердия) или нижние отделы сердца (желудочки).
Мы диагностируем фибрилляцию предсердий, наиболее распространенную аритмию предсердий, когда наблюдаем на ЭКГ быстрые и нерегулярные импульсы. ЭКГ также показывает, когда пациент страдает от желудочковой тахикардии, потенциально смертельного состояния, в котором нижние отделы сердца (желудочки) бьются слишком быстро. Мы можем также использовать ЭКГ для выявления желудочковых экстрасистол (ЖЭС), одного из наиболее распространенных видов сердечной аритмии. Когда-то думали, что они представляют собой серьезное нарушение, теперь мы знаем, что большинство ЖЭС не серьезны и не угрожают жизни, хотя могут вызывать учащенное сердцебиение, наличие дополнительных ударов сердца.
Поскольку аритмии часто происходят случайно, мы иногда назначаем тест, называемый «холтеровским монитором», чтобы зафиксировать аритмию, которую можем пропустить на рутинной тридцать второй ЭКГ. «Холтеровский монитор» состоит из ЭКГ электродов и портативного регистратора, который пациент носит 24–48 часов. Пациенты ведут дневник, описывая симптомы, так чтобы мы смогли соотнести ЭКГ с нарушениями симптоматики. Иногда аритмия возникает настолько редко, что «холтеровский монитор» не может зафиксировать эпизод за этот период. В таких случаях мы вооружаем пациента регистратором событий, устройством, которое носят в течение нескольких дней или даже недель. Всякий раз, когда чувствует симптомы, пациент активирует регистратор для отображения этого события на ЭКГ.
ЭКГ – это наш самый важный инструмент в диагностике сердечного приступа (инфаркта миокарда). Когда пациент доставляется в отделение неотложной помощи с болью в груди, ЭКГ должна быть снята в течение 5 минут.
Характерные изменения на ЭКГ позволяют нам диагностировать острый инфаркт и, возможно, указывают на необходимость экстренной катетеризации сердца для того, чтобы открыть просвет заблокированной коронарной артерии. Если изменения на ЭКГ являются менее заметными, мы можем принять пациента в больницу для анализов крови и мониторинга, чтобы исключить инфаркт.
После тяжелого сердечного приступа ЭКГ, как правило, остается измененной навсегда. Это создает проблему для некоторых пациентов, потому что во время следующего попадания в отделение неотложной помощи врач может неправильно истолковать старые изменения на ЭКГ как показатель нового инфаркта. Если у вас был сердечный приступ (инфаркт), рекомендуется иметь при себе (в бумажнике) миниатюрную версию своей ЭКГ, чтобы дать врачам возможность сопоставить новую ЭКГ с прежней.
Сегодня ЭКГ остается важнейшим инструментом в диагностике сердечных заболеваний, давая возможность врачам диагностировать нарушения сердечного ритма, инфаркт и целый ряд других заболеваний. Она недорогая, и ее можно снять в течение нескольких минут практически в любой обстановке. Хотя и заменяемая более современными тестами для некоторых состояний, обычная ЭКГ, вероятно, будет использоваться следующие сто лет.
ЭХОКГ И СУДОВЕРФЬ
В мае 1953 г. у двух шведских ученых, врача и физика, возникла потрясающая идея. Что, если звуковые волны могут отражаться от сердца, а эхо отраженных звуковых волн использовать для построения зрительного образа работающего сердца? Они нанесли визит на местную судоверфь в Мальмё, Швеция, где компания получила инструмент, в котором используются ультразвуковые или высокочастотные звуковые волны, для испытания материалов на производственные дефекты. Используя все свое обаяние, ученые убедили компанию дать им взаймы ультразвуковое оборудование на выходные.
Доктор Инге Эдлер поместил промышленное ультразвуковое устройство на грудь пациента и посмотрел на экран. Он был поражен! Он мог видеть отражение структуры бьющегося сердца. Никто никогда ничего подобного не видел. В тот момент и родилась эхокардиография. Ученые были вынуждены вернуть ультразвуковое оборудование в конце выходных, но вскоре у кардиологов были свои эхо-машины. Шесть десятилетий после этого открытия у нас ультразвуковое оборудование лучше, чем на средней верфи, а эхокардиография является одним из наших важнейших тестов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
