Мы можем лучше? Да. Перед назначением катетеризации сердца нам нужна вдумчивая и честная оценка вероятности того, что у человека действительно есть коронарная болезнь сердца. Есть ли характерная боль в груди? Есть ли у человека факторы риска развития ишемической болезни сердца? Поможет ли неинвазивный стресстест принять решение? Как ваш врач, так и вы должны задать несколько вопросов, прежде чем отправиться в лабораторию катетеризации сердца.
Внешне здоровые люди, не имеющие симптомов сердечных заболеваний, выстроились в очередь для радиационной КТ, ища доказательства, что у них в груди не скрывается тихий убийца. КТ, или компьютерная томография, использует рентгеновские лучи и сложные компьютеры для создания трехмерного, с высоким разрешением изображения организма. В то время как КТ десятилетиями использовали для проверки мозга, легких, органов брюшной полости, КТсканирование работающего сердца – относительно новое явление.
Основная проблема с КТ сердца состоит в том, что мы не уверены в том, как результаты анализа должны повлиять на лечение. Некоторые врачи утверждают, что обнаружение ишемической болезни сердца заставит их добавить к лечению статин или аспирин. Другие используют этот тест, чтобы определить, необходима ли катетеризация сердца. До сих пор у нас нет веских доказательств, чтобы поддерживать какую-либо из этих практик. И мы не имеем доказательств того, что КТ сердца повлечет изменения в лечении, предотвратит инфаркты или продлит жизнь. Несмотря на эти ограничения, КТ-сканирование сердца распространяется, как лесной пожар, и, как лесной пожар, производит значительные повреждения.
Врачи используют сканер КТ для двух разных типов тестов сердца: сканирования кальция и коронарной КТ-ангиографии.
Сканирование кальция
Коронарные бляшки, как правило, накапливают кальций, этот процесс описывается термином «склерозирование артерий», устаревшим названием ишемической болезни сердца. Одно из первых применений КТ сердца, сканирование коронарного кальция, определяет кальций в сердечных артериях. Чем больше кальция в коронарных сосудах, тем больше бляшек и болезней. Опираясь на нормы для своего возраста и пола, пациенты получают оценку коронарного кальция, который может быть в диапазоне от 0 (нет кальция) до более чем 400 (кальцинаты иногда связаны с блокированием коронарных сосудов).
Пациенты с повышенным показателем кальция, как правило, имеют повышенный риск инфаркта. Следовательно, им требуется больше усилий для изменения факторов риска. Но в целом мы рекомендуем такие шаги, как отказ от курения, регулярные физические упражнения, средиземноморская диета, соответствующие лекарства, – независимо от показателя кальция. Поэтому мы должны спросить, как высокий показатель кальция изменяет привычки пациента и течение болезни. Если человек уже следует здоровому образу жизни и посещает хорошего врача, ответ: он их никак не меняет.
Тем не менее у сканирования коронарного кальция появилась армия фанатичных приверженцев. Приобретая собственные томографы, кардиологи-предприниматели активно рекламируют оценку коронарного кальция. Многие пациенты проходят ежегодные тесты для того, чтобы отслеживать содержание кальция в коронарных сосудах. Такое последовательное или повторное сканирование не имеет никакого смысла, и его следует избегать. Наихудшим злоупотреблением являются рекламные щиты, рекламирующие такие вещи, как «особые услуги в День святого Валентина», предлагающие скидку, если вы проходите сканирование «вместе с вашим любимым(ой)». Такая псевдореклама шарлатанского средства от всех болезней в сочетании с отсутствием данных, свидетельствующих в пользу сканирования, уже оттолкнула толковых кардиологов, понимающих эту технологию. Наши рекомендации: пока воздержитесь от этого теста.
Коронарная КТ-ангиография
С помощью коронарной КТ-ангиографии врачи получают изображение коронарных артерий с использованием специализированного высокоскоростного КТ-сканера с высоким разрешением, а не с помощью катетеризации сердца. Вместо введения контрастного красителя непосредственно в коронарные сосуды краситель вводят внутривенно и получают изображения КТ, когда краситель проходит по коронарным артериям.
МЕДБРАТ СЕРДЕЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОКАЗАЛСЯ НА ОБЛОЖКЕ ЖУРНАЛА «ТАЙМ»
Сорокадевятилетний дипломированный медбрат Майкл Факельман помог тысячам пациентов оправиться от болезни сердца. Благодарные пациенты и члены их семей узнавали его в коридорах больницы и осыпали благодарностями. Но национальное признание Факельман получил, когда у него самого обнаружились проблемы с сердцем.
1 сентября 2005 г. Факельман-пациент, а не Факельман-медбрат оказался на обложке журнала «Тайм».
Бывший пловец, Факельман регулярно занимался физическими упражнениями и придерживался здоровой диеты. Когда один врачкардиолог из Кливлендской клиники попросил Факельмана сделать ему одолжение и поучаствовать в тестировании КТ-сканера нового типа, он согласился. Он ожидал, что тест покажет изображение идеально чистых коронарных артерий. Вместо этого тест показал сильное блокирование его левой передней нисходящей коронарной артерии. Врачи оценили такое состояние как «близкое к инфаркту». Факельман перенес ангиопластику и стентирование, чтобы открыть просвет заблокированной артерии.
В своей статье в журнале «Тайм» автор Кристина Горман прокомментировала: «Одолжение Факельмана, возможно, спасло ему жизнь». Это подразумевает большую сюжетную линию и, несомненно, повышает энтузиазм к увлечению высокотехнологичным тестированием. Но был бы у Факельмана в действительности инфаркт?
В самом ли деле КТ спасла ему жизнь? Нужно ли торопиться и платить от 500 до 1000 долларов за одно из таких передовых сканирований?
Нет. Стентирование коронарной артерии у бессимптомных людей не спасает им жизнь и не предотвращает инфаркта, хотя, как в случае с Дженис Левин, такие процедуры могут вызывать серьезные осложнения. Сопротивляйтесь своей тяге к привлекательной высокотехнологичной медицине. Если у вас нет симптомов болезни сердца, вам не нужна коронарная КТ-ангиография. А если у вас действительно есть боли в груди или диагностированное сердечное заболевание, это, возможно, вовсе не нужный вам тест. На данный момент коронарная КТ-ангиография является тестом, ищущим твердые доказательства.
Без прокола в паху и без катетеров, вводимых в сердце, этот тест является менее агрессивным, чем стандартная катетеризация сердца. Высокотехнологичный и менее инвазивный: что не нравится?
Мы расскажем вам. Изображения, производимые при этом тесте, широко варьируются по качеству, но они никогда не бывают такими же ясными и четкими, как изображения, получаемые при стандартной коронарной ангиографии. Как следствие, сканирование часто приводит к ложноположительным результатам, когда блокировка бывает неправильным диагнозом или переоценивается степень ее тяжести. Присутствие коронарного кальция затрудняет интерпретацию сканирования, к тому же сканирование невыполнимо у пациентов с нерегулярным сердечным ритмом, таким как фибрилляция предсердий. Несмотря на эти ограничения, сторонники данного метода утверждают, что он имеет низкий процент ложноотрицательных результатов и потому полезен в исключении коронарной болезни сердца у пациентов с низким риском.
