Критики, включая нас самих, указывают на широкое распространение и ненадлежащее использование этой технологии для скрининга пациентов с низкой претестовой вероятностью заболевания, за счет чего увеличиваются расходы на здравоохранение. Кроме того, ложноположительный результат вызывает чрезмерное количество ненужных катетеризаций сердца. И хотя этот тест с низким уровнем риска, это не значит, что риска вообще нет. Коронарная КТ-ангиография дает радиоактивное облучение. У первых коммерческих устройств радиационная доза была эквивалентна пяти – семи процедурам катетеризации сердца. В последнее время в ответ на критику производители внедряют современные сканеры, в которых доза облучения существенно уменьшена, но многие по-прежнему пользуются сканерами первого поколения. И наконец, имейте в виду, что, когда коронарная КТ-ангиография предполагает блокирование, которое, возможно, нуждается в лечении, вам все равно необходима стандартная катетеризация сердца и ангиография, чтобы подтвердить полученные результаты.
Подводим итог: будьте осторожны, если врач советует вам коронарную КТ-ангиографию. Задавайте следующие вопросы. Потребуется ли вам катетеризация сердца помимо этого? Повлияют ли результаты тестирования на ваше медикаментозное лечение? Как тест будет способствовать улучшению вашего здоровья? Получите второе мнение, прежде чем войти в сканер.
РАДИАЦИЯ И ТЕСТЫ СЕРДЦА: ПОЛУЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ
Радиационное облучение может вызывать рак. Это означает, что медицинские обследования, связанные с визуализацией и проводимые для улучшения вашего здоровья, могут попутно увеличить риск рака. За последние тридцать лет радиационное воздействие на взрослых американцев в среднем увеличилось в два раза, в основном в результате шестикратного увеличения облучения для получения медицинских изображений. Американцы получают самую большую дозу медицинского облучения в мире, на визуализацию сердца приходится около одной трети всего облучения.
В сфере сердечно-сосудистых заболеваний радионуклидный стресстест и КТ сердца являются крупнейшими источниками облучения. Во всех этих тестах может использоваться доза облучения, эквивалентная нескольким сотням рентгенографий грудной клетки и, как правило, не менее двойной дозы катетеризации сердца. В зависимости от оборудования больницы и протокола воздействие радиации от сканирования сердца может изменяться в пределах одного порядка и более. Такие тесты не должны использоваться без разбора. Мы возьмем конкретный вопрос с обычной практикой диспансеризации, которая включает повторные стресс-тесты или КТ. В целом существует мало оснований для таких серийных испытаний и сопровождающего их радиационного воздействия.
Как сильно тесты визуализации сердца увеличивают риск заболевания раком? Радиация повреждает ДНК в клетках организма. Иногда эти повреждения могут вызывать мутацию, которая приводит к раку. Лучшие последние исследования показывают, что коронарная КТ-ангиография, выполняемая у сорокалетних, в конечном счете вызывает рак у одной из 270 женщин (скорее всего, рак груди) и у одного из 600 мужчин. Риск развития рака на протяжении жизни, связанный с визуализационными тестами, увеличивается также и у пациентов более молодого возраста. Наш совет прост: не существует дозы радиации, которая является полностью безопасной, поэтому мы должны подумать дважды каждый раз, когда назначаем один из таких тестов.
Признавая риски, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США рассматривает широкий круг инициатив по регулированию медицинского тестирования на основе радиации:
• установка стандартных доз радиации для обычных тестов;
• требование к производителям раскрывать дозы облучения, связанные с каждым изображением;
• создание «медицинской записи облучения» для каждого пациента, ведение учета кумулятивного воздействия облучения (мы уже делаем это для врачей, медсестер и лаборантов, которые проводят такие тесты, так почему бы не сделать это для пациентов тоже?). Но вам не нужно ждать действий Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Отслеживайте свое кумулятивное воздействие радиации с учетом всех тестов с рентгеновским облучением, которые вам делали, и давайте вашему врачу копию каждый раз, когда он назначает вам новый тест. Когда врач предлагает тест с облучением, убедитесь, что это действительно необходимо, и спросите, как его результаты будут влиять на ваше лечение или здоровье.
Спросите, был ли этот тест оптимизирован, чтобы ограничить облучение. Будьте особенно осторожны, если у вас ранее уже был подобный тест, убедитесь, что ваш врач имеет веские основания для повторения такого сканирования.
RX: ТЕСТЫ ДЛЯ ВАШЕГО СЕРДЦА
Всем нужно проверять следующее:
• кровяное давление: по крайней мере каждые два года;
• липидную панель: по крайней мере каждые пять лет;
• ИМТ и вес: по крайней мере ежегодно.
Задайте шесть вопросов перед новомодным или инвазивным тестированием сердца:
1. Какую болезнь мы ищем?
2. Какова вероятность того, что у меня есть это заболевание?
3. Какова способность теста выявить это заболевание, если оно у меня имеется?
4. Какова вероятность того, что положительный результат теста является правильным?
5. Какие существуют риски такого тестирования?
6. Какова польза от такого тестирования (изменение терапии, улучшение здоровья)?
Не делайте ежегодно стресс-тесты или КТ сердца.
Отслеживайте воздействие радиации.
Раздел третий
Склеиваем разбитое сердце
Глава 11
Лекарства для сердца: «Большая шестерка»
Общая картина
«Почему я должен принимать столько лекарств?» – спросил нас Джон Симпсон. Джон наш пациент на протяжении более десяти лет и спрашивает об этом каждый раз, когда приходит к нам на прием. Он не одинок: мы снова и снова слышим жалобы от наших пациентов, и их замешательство зачастую происходит из заблуждения и предубеждения насчет лекарств, используемых для лечения заболеваний сердца.
Некоторые пациенты действительно жалуются на стоимость лекарств, которая может быть устрашающе высокой, особенно для тех, чья страховка не покрывает выписываемых лекарств. Другие считают, что принимать лекарства – это слабость. Многие полагают (как правило, ошибочно), что если они придерживаются диеты и делают физзарядку более эффективно, то не нуждаются в терапии для снижения уровня холестерина. Прием лекарств напоминает людям, что они больны, а некоторые пациенты не хотят постоянного напоминания о серьезной болезни.
Один из наиболее частых конфликтов между врачами и пациентами – это желание некоторых пациентов скорее свалить свои симптомы на лекарства, которые они принимают, а не на болезнь, лежащую в основе. Легко находиться под влиянием сплетен и слухов: «Я слышал, что статины могут навредить печени», «У моего дяди была ужасная реакция на этот препарат, и я не хочу принимать его». Другие пациенты имеют непомерные страхи относительно безопасности лекарственных средств. Такие опасения не иррациональны, но они становятся проблематичными, когда пациенты путают рискованные препараты с методами лечения, которыми мы безопасно пользуемся на протяжении десятилетий. Ставшие известными случаи должностных преступлений производителей лекарств подогревают опасения пациентов о безопасности лекарственных средств, вызывая сильное нежелание многих пациентов принимать лекарственную терапию.
