• статин или другой препарат, понижающий уровень холестерина;
• аспирин;
• клопидогрель;
• бета-блокатор;
• ингибитор АПФ.
Глава 12
Стенты в сравнении с коронарной хирургией: для человека с молотком все похоже на гвоздь
Общая картина
Ваш врач сообщил вам не ту новость, которую вы хотели услышать. У вас ишемия (также называемая коронарной болезнью сердца). Вы вступили в ряды 16 миллионов американцев с бляшкообразованиями в сердечных артериях, ограничивающими приток крови к сердечной мышце. Вы находитесь в группе риска, у вас может произойти инфаркт. Сразу возникает вопрос: «Что мне теперь делать? Как поступать, если я почувствую, что у меня сердечный приступ?»
Для человека с ишемической болезнью сердца знание правильных ответов является спасительным. Большинство пациентов просто делают процедуры и принимают лекарства, которые рекомендуют им врачи. Мы хотим, чтобы вы доверяли своему врачу, но присоединяемся к девизу Рональда Рейгана: «Доверяй, но проверяй». Ваше лечение должно подходить именно вам, соответствовать вашей уникальной истории болезни. Но во многих случаях ваш выбор определяется тем, где вы живете, возможностями больницы, куда вы обращаетесь, или врача, которого вы посещаете. Мы дадим вам информацию, необходимую для того, чтобы убедиться, что ваше лечение основано на состоянии вашего здоровья, а не места проживания или специализации вашего врача и его излюбленных процедур.
Вы не можете получить эту информацию самостоятельно. Если вы поищете в Интернете термин «ишемическая болезнь сердца», то найдете 17,3 миллиона веб-сайтов, наполненных путаными, противоречивыми, часто неверными сведениями. Вы столкнетесь с рекомендациями, начиная от хелатной (бесполезной) терапии и заканчивая немедленным стентированием и ангиопластикой (как правило, не первый шаг для людей со стабильной ишемией). Мы поможем вам проанализировать эту противоречивую информацию и найти ответы на вопросы, которые подходят именно вам.
Понимание возможностей лечения ишемической болезни сердца на самом деле довольно просто. Ни одно заболевание в кардиологии и кардиохирургии не было изучено так тщательно. Три основных приема лечения ишемии – медикаментозная терапия, стентирование с баллонной ангиопластикой и шунтирование. Ключ подхода к лечению пациента состоит в том, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риск.
Прежде всего необходимо понять, что медикаментозная терапия является правильным выбором для всех больных с диагностированной ишемической болезнью сердца, даже если они также подвергнутся стентированию или шунтированию. Каждый человек с ишемией должен соблюдать здоровый образ жизни, состоящий в диете, физических упражнениях, отказе от курения и т. д., а также должен принимать определенные лекарства, обычно начиная с аспирина и статинов.
Медикаментозная терапия не является противоречивой, но ее часто упускают из виду, так как хватаются за срочное хирургическое вмешательство для лечения закупорки коронарных артерий. Прямой подход к лечению закупорки сердечных артерий включает стентирование и баллонную ангиопластику, которые очистят внутреннюю оболочку артерий, а также шунтирование, при котором устанавливают новые кровеносные сосуды, чтобы направить кровь в обход заблокированных артерий. Поскольку стентирование и шунтирование непосредственно улучшают циркуляцию крови, они сгруппированы под ярлыком реваскуляризации
[17]. Хотя концепция очистки сосудов сердца является привлекательной, эти процедуры неприемлемы для всех пациентов с ишемической болезнью сердца. Как и все медицинские процедуры, они являются инвазивными и подвергают пациентов определенному риску.
Поэтому, прежде чем предоставить кардиологу и кардиохирургу полную свободу действий, чтобы поработать над артериями вашего сердца, вам необходимо иметь четкое представление о своих возможностях. Выбор и сроки вмешательства представляются чрезвычайно важными. Мы вооружим вас информацией, необходимой для принятия правильных решений, так чтобы у вас не разболелась голова от проблем и вы не испытывали той головной боли, которую испытывает наш пациент Джим Саттон.
Джим саттон и цельнометаллический жилет
Собравшись в кабинете для консультаций, чтобы обсудить предстоящее Джиму Саттону шунтирование, мы нашли в компьютере изображения его последней катетеризации сердца и приготовились разобрать это исследование с Джимом и его женой Сьюзен. После нескольких первых кадров мы увидели, что артерии Джима были кошмаром хирурга. Металлические стенты обозначили каждую из трех основных артерий сердца Джима, куда их поставили для лечения закупорки сосудов. С внутренней поверхностью из нержавеющей стали стентов коронарные артерии Джима были тем, что мы называем «цельнометаллическим жилетом».
Выстланные сталью артерии Джима представляли собой почти десятилетний труд его интервенционного кардиолога. Джим впервые встретился со своим кардиологом девять лет назад, когда ему было пятьдесят восемь. В то время Джим был очень трудолюбивым, успешным топменеджером в телекоммуникационной компании – и с медицинской катастрофой в процессе формирования. Подобно другим сделавшим карьеру в его фирме, Джим заботился о своей работе, но совершенно не обращал внимания на свое здоровье. Он был курильщиком с избыточным весом, который редко занимался физическими упражнениями. Джим не мог припомнить, когда был на последнем медосмотре, и не знал показателей, которые должен знать каждый взрослый, – цифр своего кровяного давления и уровня холестерина в крови.
Визит Джима к кардиологу девять лет назад был вызван тяжестью в груди во время краткой утренней прогулки от автостоянки до лифта офиса. Хотя тяжесть в груди проходила, когда Джим останавливался, он понял, что у него классическая стенокардия, боль в груди вызывается физическими нагрузками и прекращается после отдыха.
В тот день Джим неохотно отложил важную встречу по организации сбыта и отправился к своему терапевту, который поставил диагноз «ишемическая болезнь сердца» и послал Джима к кардиологу. Кардиолог объяснил, что боль у Джима, вероятно, вызвана закупоркой у него одной или более сердечных артерий. Когда Джим ходит пешком или занимается физическими упражнениями, его сердце работает с напряжением, но не получает достаточного притока крови; этот дисбаланс между притоком крови и ее потребностью организма вызывал у него боль в груди.
Курс лечения Джима определил кардиолог, к которому он был направлен. Известная цитата из Марка Твена объясняет те медицинские процедуры, которые Джим перенес в течение последующих девяти лет: «Для человека с молотком все похоже на гвоздь». Кардиолог Джима был интервенционным кардиологом, который специализировался на таких процедурах, как ангиопластика и стентирование для открытия заблокированных артерий. Его молотком было стентирование коронарных артерий.
Кардиолог немедленно порекомендовал катетеризацию сердца, также называемую коронарной ангиографией, когда в сердечные артерии вводится краситель и делаются рентгеновские снимки, позволяя проверить наличие блокировки. В конце консультации, после того как Джим и его жена согласились на катетеризацию, врач сказал, что он, возможно, мог бы воспользоваться стентами, чтобы устранить преграды в артериях, которые он обнаружил не откладывая. Для Джима и Сьюзен это звучало вполне привлекательно.
