Людям с ишемической болезнью сердца необходимо принимать несколько лекарств. Мы понимаем, что пополнять свою аптечку каждый месяц хлопотно, но лекарства не являются факультативными, и они не взаимозаменяемы. Аспирин препятствует тромбообразованию, уменьшая вероятность сердечного приступа. Статины предотвращают прогрессирование ишемической болезни сердца и могут даже вызывать регрессию некоторых бляшек. Бета-блокаторы, нитраты (нитроглицерин) и блокаторы кальциевых каналов улучшают кровообращение и уменьшают нагрузку на сердце, снимая боли в груди. Часто необходимы дополнительные лекарственные средства для лечения высокого кровяного давления и диабета, сопутствующие заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Как и в случае Джима, медикаментозная терапия требует более регулярных походов в аптеку. Образ жизни, который включает в себя физические упражнения, разумную диету, контроль веса, отказ от курения, так же важен, как и любой рецепт от врача. На самом деле мы пишем эти инструкции внизу рецепта и вручаем листок пациентам. Прием лекарств – и таблеток из аптеки, а также выполнение рекомендаций по оздоровлению образа жизни – является основой для лечения ишемической болезни сердца.
Шунтирование
У многих пациентов медикаменты сочетаются с прямой прочисткой непроходимых сердечных артерий. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было первым удачным прямым хирургическим лечением ишемической болезни сердца. Появившаяся в 1968 г. идея была проста: если артерии на сердце подобны засоренным трубам, проложите новые трубы, которые дадут крови альтернативный маршрут вокруг засора. Существует множество вен и артерий в других частях тела, которые можно трансплантировать на сердце для переноса крови.
Исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х гг., показали, что шунтирование работает. Хотя процедура требует использования аппарата искусственного кровообращения, шунтирование облегчало боль в груди и продлевало жизнь людей с наиболее развитыми формами ишемической болезни сердца, особенно у тех, кто имеет повреждения сердца от инфарктов и диабета. Оно быстро стало самой распространенной процедурой, выполняемой у людей с ишемической болезнью сердца, достигнув около 500 тысяч операций в год в Соединенных Штатах.
Шунтирование очень инвазивно: обычно оно требует срединной стернотомии – разреза, который проходит прямо через середину груди, по грудной кости. Обычно нужно около шести недель, чтобы эта кость полностью зажила. Есть вероятность того, что вы знаете несколько человек, у которых были подобные операции. Если вы перещелкиваете телеканалы и случайно заметите Дэвида Леттермана
[19], Билла Клинтона или Реджиса Филбина
[20], вы видите живое доказательство того, что шунтирование безопасно и эффективно.
Хотя разрез и шестинедельный период заживления вызывает озабоченность у некоторых пациентов, других больше волнует аппарат искусственного кровообращения. С помощью аппарата искусственного кровообращения хирурги могут остановить сердце и легкие на срок до четырех или пяти часов, и пациенты почти всегда хорошо восстанавливаются. Некоторые хирурги выполняют операцию шунтирования на бьющемся сердце (без искусственного кровообращения), хотя это довольно сложная задача.
Если вам собираются делать шунтирование, спросите у своего хирурга, будет ли он (или она) использовать аппарат искусственного кровообращения. Если хирург говорит, что операция будет выполняться без искусственного кровообращения, узнайте, сколько подобных операций провел он (или она). Поскольку этот метод требует специальных навыков, вам стоит убедиться, что вы ложитесь под нож опытного хирурга.
ОТ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТУПЕЮТ?
В 2000 г. статья в «Медицинском журнале Новой Англии» из Университета Дьюка выдвигала предположение, что после использования аппарата искусственного кровообращения больные страдают снижением когнитивных способностей. В этом исследовании 261 пациент проходил неврологические и когнитивные тесты до и после шунтирования. Вскоре после операции 53 % пациентов показали некоторые потери психических функций; через пять лет после операции этот показатель составлял уже 42 %. Авторы пришли к выводу, что операция на открытом сердце наносит повреждения мозгу. Больные стали бояться развития состояния, которое некоторые называют «пустой головой».
Проблемой исследования в Университете Дьюка является то, что не было контрольной группы – группы аналогичных пациентов, которые не подвергались шунтированию, но которые проходили бы оценку памяти и других психических функций с течением времени. Исследователи из Университета Джона Хопкинса исправили эту ошибку, проведя оценку психических функций у 244 больных с ишемической болезнью сердца. В их исследовании участвовали пациенты с шунтированием, пациенты со стентированием с ангиопластикой, а также некоторые из тех, кто подвергался исключительно медикаментозной терапии. За шестилетний период в каждой группе было зафиксировано подобное снижение когнитивных способностей, независимо от сердечной терапии. Их вывод был таким: пожилые люди с ишемической болезнью сердца также имели и атеросклероз, влияющий на артерии мозга, что и становилось истинной причиной изменений психических функций с течением времени.
Тем не менее операции на сердце действительно оказывают краткосрочные когнитивные эффекты. После госпитализации для любой серьезной операции люди часто путаются и слегка замедленны. Это зависит от приема обезболивающих препаратов, нарушения цикла сон – пробуждение и общей утомляемости. Обычно эти симптомы исчезают за пару недель. Так что не бойтесь, что операция на сердце повредит вашему мозгу. У большинства людей сердечная терапия не вызывает снижения когнитивных способностей. В следующий раз, когда вы не сможете найти свои ключи, не вините вашего кардиолога и кардиохирурга.
Выбор артерий или вен для шунтирования более важен, чем то, будет использоваться аппарат искусственного кровообращения или нет. Артерии лучше, чем вены, поэтому каждая операция шунтирования должна включать по крайней мере одну артерию (желательно одну или обе внутренние грудные артерии) в качестве новой «трубы». Поэтому на предоперационной консультации убедитесь, что ваш врач собирается делать по крайней мере одно шунтирование с артерией.
Сегодня шунтирование остается наиболее частой сердечной хирургической процедурой, избавляющей от боли в груди и продлевающей жизнь. Однако шунтирование занимает второе место в инвазивной терапии при ишемической болезни сердца. Стентирование и баллонная ангиопластика в настоящее время превзошли шунтирование.
Стентирование и ангиопластика
Швейцарский врач-кардиолог Андреас Грюнциг выполнил первую аортокоронарную ангиопластику 20 сентября 1977 г. В этой процедуре он пропустил длинный тонкий катетер со спущенным надувным баллончиком на кончике через бедренную артерию ноги в сердце тридцатисемилетнего мужчины с хронической стенокардией. Грюнциг фактически изготовил этот надувной баллончик на кухне в раковине! После помещения кончика катетера в место закупорившей артерию бляшки он надул баллончик. Рентгеновские снимки подтвердили, что этот простой маневр раздавил бляшку о стенку артерии, создав большой проход для потока крови. Процедура была успешной и избавила пациента от боли. В 2000 г. (двадцать три года спустя) этот пациент прошел катетеризацию сердца, которая показала, что артерия, леченная в 1977 г., остается открытой.
