Успех Грюнцига привел к широкому применению баллонной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца. Но, как и со многими новыми медицинскими технологиями, первоначальные результаты были не у всех одинаковыми. Среди первых пятидесяти пациентов успех был достигнут только у 64 %; кроме того, одному из семи пациентов потребовалось срочное шунтирование, а у одного из двадцати произошел инфаркт, вызванный этой процедурой. Хотя профиль безопасности быстро улучшился, основное долгосрочное ограничение баллонной ангиопластики быстро стало очевидным. В течение шести месяцев после процедуры у половины пациентов произошла повторная блокировка артерий, называемая рестенозом.
Сегодня мы знаем, что нужно поставить в артерию стент, чтобы держать ее открытой и предотвратить рестеноз. Стенты коронарных артерий – это ультратонкие металлические трубки, которые вставляются внутрь артерии после баллонной ангиопластики, чтобы расширить области завалов, разжать стенки артерии как можно шире, чтобы сохранить просвет артерии.
Первый стент коронарной артерии был поставлен в Тулузе, Франция, в 1986 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило стентирование коронарных артерий в 1994 г., и сочетание баллонной ангиопластики и стентирования стало стандартом. Стенты снижают риск рестеноза на 20–30 % – лучше, чем только одна баллонная ангиопластика, но они все еще далеки от совершенства. Поэтому ученые исследовали причины рестеноза в стентах и обнаружили, что внутристентовое блокирование обусловлено активацией природного механизма заживления организма. Баллонная ангиопластика и установка стента вызывают повреждение артериальной стенки, что приводит к воспалительной реакции. Клетки мигрируют на это место, образуется рубцовая ткань, и стент частично блокируется.
Поиск способов предотвращения этого воспаления и рубцевания привел к идее покрывать стенты лекарствами, чтобы подавить рост клеток и воспалительный процесс. Если мы сможем блокировать этот природный ответ заживления с помощью локального высвобождения лекарственных средств из стента, возможно, нам удалось бы сохранить стенты незаблокированными гораздо дольше. Первые стенты с лекарственным покрытием были одобрены для использования в США в 2003 г., и крупные исследования показали, что они сократили рестеноз в два раза, примерно с 20–30 до 10–15 %. Хотя в долгосрочной перспективе риск инфаркта не был снижен стентами с лекарственным покрытием, они действительно ограничивали необходимость в последующих подобных процедурах на той же артерии. Разработка стентов коронарных артерий с лекарственным покрытием была воспринята как одно из величайших достижений в интервенционной кардиологии.
Потом стали появляться тревожные сообщения. В 2006 г. исследователи, изучавшие стенты с лекарственным покрытием, сообщили о более высоком уровне возникновения серьезного состояния, которое называется тромбоз стентов, которое возникает, когда внутри стента образуется сгусток крови, перекрывая поток крови в артерии. Это может иметь катастрофические последствия, вызывая инфаркты у большинства пациентов и смерть примерно у половины. В то время как тромбоз стентов отмечался почти сразу после имплантации оригинального стента без лекарственного покрытия (непокрытый металлический стент), пациенты со стентами с лекарственным покрытием, как оказалось, подвергались риску тромбоза в течение месяцев и даже лет после стентирования.
Встревоженные этим сообщением, врачи временно вернулись к использованию металлических стентов без лекарственного покрытия. Между тем кардиологи рассматривали проблему тромбообразования после установки стентов с лекарственным покрытием. Оказалось, что те же самые химические вещества, которые сохраняют стенты с лекарственным покрытием в открытом состоянии, также замедляют нормальную реакцию организма на имплантацию стента, при которой внутренняя поверхность стента покрывается собственными клетками организма. Без защитного слоя клеток кровь остается в контакте с металлической поверхностью стента в течение нескольких месяцев. А когда кровь вступает в контакт с чужеродными поверхностями или материалами, она сворачивается. Это естественная реакция, которая не дает нам истечь кровью до смерти, когда мы получаем ранения.
Кардиологи не хотели отказываться от стентов с лекарственным покрытием из-за их повышенной прочности и надежности. Они решили, что лучшая стратегия – это назначить дополнительные лекарства для предотвращения свертывания крови во время фазы медленного заживления после установки стента с лекарственным покрытием. Это было хорошей новостью для производителей клопидогреля.
Сегодня больных, которые получают стенты коронарных артерий, лечат аспирином и клопидогрелем для предотвращения свертывания крови. Почти все пациенты со стентами должны пожизненно принимать аспирин. Принимать клопидогрель необходимо, по крайней мере один месяц (а лучше три) после имплантирования металлического стента без лекарственного покрытия. Тем, кому имплантировали стент с лекарственным покрытием, рекомендуется принимать клопидогрель по крайней мере год, хотя некоторые кардиологи советуют принимать его пожизненно. Мы лечим всех пациентов, подвергшихся стентированию, аспирином и клопидогрелем ровно год, а затем предлагаем принимать аспирин пожизненно (более подробные сведения о клопидогреле см. в главе 11).
КЛОПИДОГРЕЛЬ: НЕ ОТКЛАДЫВАЙТЕ И НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ
Образование сгустка крови в стенте – тромбоз стента – является наиболее опасным осложнением стентирования коронарных артерий. В то время как некоторые осложнения возникают непредсказуемо, этому, как правило, предшествует ошибка: 88 % больных, у которых возникает тромбоз стентов, не принимали аспирин и клопидогрель, как им советовали врачи. Одно из последних исследований показало, что один из шести пациентов откладывает прием клопидогреля по рецепту. И из тех, кто откладывает, 14 % так и не исполняют предписаний. У таких пациентов двойной риск инфаркта или смерти, особенно в первые тридцать дней после процедуры стентирования.
Одна из причин, почему больные не выполняют предписания, состоит в том, что никто не объяснил им действие лекарств. При выписке из больницы большинство пациентов не могут перечислить свои лекарства или объяснить цели их приема. Не будьте частью этого большинства. Прежде чем покинуть больницу, убедитесь, что медсестра или врач потрудились вам объяснить, для чего каждый из ваших рецептов. Затем поместите рецепт клопидогреля поверх пачки рецептов и выполняйте это предписание в первую очередь.
Если вы принимаете аспирин в сочетании с клопидогрелем, риск катастрофического тромбоза стентов является низким, как для стентов с лекарственным покрытием, так и для металлических стентов без покрытия. В общем, сгусток крови в стенте образуется приблизительно у 0,5–2,0 % людей. Но эти два лекарства представляют собой обоюдоострый меч, так как у некоторых пациентов они к тому же вызывают кровотечение. Клопидогреля следует избегать людям с язвенной болезнью, тем, у кого в анамнезе есть кровоизлияние в мозг и, в частности, риск травмы – например, пожилые люди, которые нетвердо держатся на ногах. Выбор стента должен быть нацелен на пациента, и вы должны участвовать в этом обсуждении.
