Если кардиолог рекомендует вам стентирование коронарной артерии, есть несколько дополнительных моментов, которые вы должны рассмотреть, прежде чем принять решение, какая последняя версия стента с лекарственным покрытием подходит вам наилучшим образом. Длительное лечение лекарством с брендовым названием клопидогреля плавикс дорого, поэтому убедитесь, что вы можете себе это позволить. К счастью, в ближайшее время клопидогрель будет доступен в качестве дженерика, и его цена быстро падает.
Далее, подумайте о своем общем состоянии здоровья. Нуждаетесь ли вы в какой-либо операции или крупной медицинской процедуре в следующем году? Поскольку клопидогрель препятствует свертыванию крови, его прием нужно прекратить пациентам, которым предстоит делать операцию, в частности операции на глазах и мозге, где небольшое кровотечение может создать огромные проблемы. Если вы планируете операции в течение ближайших двенадцати месяцев, рассмотрите вопрос о металлическом стенте без лекарственного покрытия, потому что безопаснее временно приостановить прием клопидогреля именно при таком типе стента.
В каком случае вы должны обсудить применение металлического стента без лекарственного покрытия вместо стента с лекарственным покрытием:
• если у вас есть проблемы с кровотечением (язвы, желудочнокишечные кровотечения, в анамнезе инсульт с кровоизлиянием);
• вы в группе риска травмы (неустойчивы на ногах, у вас опасная профессия, такая как полицейский, пожарный или военнослужащий, находящийся на действительной службе);
• вам потребуется хирургическая операция в течение следующих 12 месяцев;
• у вас есть проблема с клопидогрелем (он слишком для вас дорог, вы не хотите принимать его в течение 12 месяцев).
Делаем правильный выбор: какая терапия вам подходит?
Теперь, когда вы знаете все варианты – медикаментозная терапия, стентирование и хирургия, – настало время выяснить, какой из них подходит именно вам. Первым ключевым фактором являются ваши симптомы.
ВАМ НУЖНА ОПЕРАЦИЯ, НО У ВАС БЫЛО СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Пациенты со стентами должны принимать аспирин и клопидогрель. При металлических стентах без покрытия необходим прием клопидогреля, по крайней мере в течение 1–3 месяцев, при стентах с лекарственным покрытием продолжительность лечения клопидогрелем должна составлять не менее года. Но что, если у вас возникли проблемы с желчным пузырем или произошел перелом бедра и требуется операция? Каков риск временного прекращения приема клопидогреля? Это зависит от того, как давно вы подвергались стентированию. Когда прекращают прием клопидогреля для плановой операции в течение шести недель после имплантации стента с лекарственным покрытием, у 42 % пациентов происходит сердечно-сосудистая катастрофа. Риск со временем падает, достигая около 12 % к одному году. Шотландские исследователи, которые изучали эту проблему, отметили, что 20 % стентированных пациентов, которые прекратили прием клопидогреля, чтобы им сделали операцию, на самом деле делали косметические процедуры. Суть здесь состоит в следующем:
• не планируйте операцию в течение шести недель после имплантации стента;
• отложите косметическую хирургию по крайней мере на год, не позволяйте тщеславию встать на пути здоровья вашего сердца;
• важно, чтобы вы продолжали принимать аспирин после отмены клопидогреля перед операцией. Если вы прекратите принимать оба препарата, риск тромбоза стента поднимается до неприемлемого уровня.
В Соединенных Штатах среди 16 миллионов больных с ишемической болезнью сердца наиболее распространенный тип – это хроническая стабильная стенокардия. Обычно болезнь, как у Джима Саттона, проявляется в виде предсказуемой и повторяющейся боли или сдавливания в груди, появляющихся от напряжения и исчезающих с отдыхом.
Более тревожный тип – это внезапно возникающая боль в груди, более сильная или непроходящая. Эта резкая боль, как правило, бывает обусловлена быстрым формированием тромба в сердечной артерии. Эти симптомы называются острым коронарным синдромом, и, в отличие от хронической стабильной стенокардии, они требуют срочного внимания. Если у вас возникла внезапная боль в груди, непроходящая или более сильная, чем обычно, при физических нагрузках, разжуйте аспирин и вызовите скорую помощь. Когда попадете в больницу, воспользуйтесь информацией из этой главы, чтобы убедиться, что вы получаете правильное лечение.
При хронической стабильной стенокардии у вас есть время, чтобы сделать выбор
Стенты против медикаментов
Хотя хроническая стабильная стенокардия достаточно распространена, не существует оживленных дискуссий относительно лучшей начальной терапии пациентов с этим заболеванием. Следует ли лечить их лекарствами или же отправлять прямо на катетеризацию сердца для немедленного стентирования и баллонной ангиопластики, как Джима Саттона?
Идея проведения катетеризации сердца, выявляющей блокирование артерий и открывающей их просвет с помощью стентов, кажется привлекательной. Она удовлетворяет наше естественное желание быстро решить проблему, и в результате получается симпатичная ангиография, которой гордится ваш кардиолог. Но помните, что атеросклероз – это распространенная системная проблема. Местное лечение отдельных сужений артерий не вылечит болезнь.
В апрельском 2007 г. выпуске «Медицинского журнала Новой Англии» приводятся результаты тщательно продуманного исследования медикаментозной терапии со стентированием в качестве начальной терапии у пациентов с хронической стабильной стенокардией. В этом исследовании, названном «Испытание мужества», 2287 участников были рандомизированы на один из двух видов первоначального лечения: 1149 получали оптимальную (агрессивную) медикаментозную терапию, в то время как 1138 – как оптимальную медикаментозную терапию, так и ангиопластику со стентированием. Пять лет спустя между группами не было никакой разницы в процентном отношении больных, перенесших инфаркт или умерших. Самочувствие пациентов наглядно улучшились после обоих методов лечения: у 74 % пациентов со стентированием и у 72 % пациентов, принимавших лекарства, стенокардии не было. Треть пациентов, принимавших лекарства, действительно испытывала «кроссовер», что означало, что им в конечном счете потребуется стентирование в дополнение к лекарственным средствам, чтобы облегчить симптомы. Но ключевым моментом является то, что пациенты в обеих группах чувствовали себя одинаково хорошо в долгосрочной перспективе, независимо от их первоначального лечения.
Вывод «Испытания мужества» состоял в том, что изначальная стратегия медикаментозной терапии является правильным выбором для большинства людей с хронической стабильной стенокардией. Большинство пациентов могут быть избавлены от боли с помощью лекарств. Если боль в груди повторяется, несмотря на лучшую медикаментозную терапию, пациенту можно сделать плановую операцию стентирования. Но не возбраняется вначале попробовать лекарства. И, как мы отмечали ранее, всем, кому ставят стент, следует также придерживаться оптимальной медикаментозной терапии.
