Одни критики – в основном интервенционные кардиологи – утверждают, что стентирование обеспечивает более быстрое облегчение стенокардии и повышает качество жизни гораздо быстрее, чем лекарственная терапия. Это верно, хотя и качество жизни, и уменьшение боли в груди сравняются по прошествии трех лет. Другие отмечали, что в реальном мире трудно добиться превосходного медикаментозного лечения, которым пользовались пациенты на «Испытании мужества». Один автор передовицы писал, что обеспечение того, чтобы люди получали лучшее медикаментозное лечение, требует «титанических усилий, в отличие от того, что обычно мы видим в повседневной клинической практике».
Проблема не в том, что мы не можем предоставить качественную медицинскую помощь на регулярной основе; она заключается в том, что мы этого не делаем. Сегодня меньше половины пациентов, которым ставят стенты, получают лучшее медикаментозное лечение. Это недопустимо. Если врачи назначают правильные лекарства и изменение образа жизни, а также стараются сформулировать стратегию лечения и донести ее до своих пациентов, мы в состоянии предоставить прекрасное лечение. Если вам или члену вашей семьи ставят стент, настаивайте на том, чтобы врач запланировал курс вашего лечения и обсудил его с вами.
Опять же, мы рекомендуем стратегию «доверяй, но проверяй», когда дело доходит до рекомендаций вашего врача. Ниже приведен список лекарственных средств, которые были использованы в «Испытании мужества». Если у вас хроническая стабильная стенокардия, не важно, ставили вам стенты или нет, принесите этот список вашему врачу и обсудите, что вы должны принимать. Вы, вероятно, не принимаете лекарства из каждой категории, и это нормально. Но вы должны принимать по крайней мере три, а возможно, четыре или пять из этих лекарственных средств. Убедитесь, что вы получаете правильное лечение. И конечно же сочетайте эти лекарства со здоровым, свободным от табака образом жизни.
Лекарственные средства при хронической стабильной стенокардии:
• аспирин;
• лечение статинами;
• другие противолипидные или противохолестериновые вещества;
• бета-блокатор;
• ингибитор АПФ;
• блокатор кальциевых каналов;
• нитраты (нитроглицерин или аналогичные препараты).
«Испытание мужества» стало этапным исследованием для лечения хронической стабильной стенокардии. Тем не менее привлекательность быстрого лечения стентированием остается сильным искушением для многих пациентов и кардиологов. Как и Джим Саттон, слишком многие подвергаются стентированию в качестве терапии первой линии, когда одни только лекарства, возможно, были бы чрезвычайно эффективны. К тому же стентирование недешево. Если бы врачи следовали рекомендациям «Испытания мужества» и испробовали сначала медикаментозную терапию, наша система здравоохранения могла бы экономить 5 миллиардов долларов в год.
ХЕЛАТНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА: «БИОПСИЯ КОШЕЛЬКА»
Мы иногда называем процедуры, которые позволяют заработать врачам, но не приносят никакой пользы пациентам, «биопсией кошелька». Хелатная терапия ишемической болезни сердца попадает под эту категорию. Хелатная терапия включает в себя внутривенные инфузии пациентам химических веществ, которые связываются с кальцием в крови и тканях и вызывают выведение кальция из организма с мочой. Поскольку кальций присутствует в атеросклеротических бляшках, сторонники хелатной терапии утверждают, что выведение кальция химическими веществами заставит бляшки уменьшиться или раствориться, сократив препятствия для кровотока и устранив боль в груди. Другие сторонники утверждают, что курс хелатной терапии также улучшает и функции кровеносных сосудов. Научные исследования не находят никаких доказательств, подтверждающих хотя бы один из этих предполагаемых механизмов лечения ишемической болезни сердца.
Существует только один установленный факт, который мы знаем о хелатной терапии: стандартный шестимесячный курс стоит от 3 до 5 тысяч долларов. Подсчитано, что каждый год более полумиллиона американцев проходят курс хелатной терапии в попытке вылечить ишемическую болезнь сердца. Стоит ли это таких денег? Ответ однозначен: нет. Несколько хорошо организованных клинических исследований хелатной терапии продемонстрировали, что от такого лечения нет абсолютно никакой пользы.
В медицине мы часто обсуждаем соотношение риска и полезности терапии и процедур. Хелатная терапия не приносит никакой пользы пациентам с ишемической болезнью сердца, но она действительно связана с риском. По крайней мере тридцать человек умерли непосредственно в результате хелатной терапии. Еще один риск заключается в том, что некоторые пациенты откладывают или отказываются от проверенного и эффективного лечения в пользу хелатной терапии, подвергая себя риску инфаркта и смерти от оставшейся без лечения ишемической болезни сердца. Американская медицинская ассоциация и Американская кардиологическая ассоциация согласны, что хелатная терапия является неапробированной и небезопасной терапией заболеваний сердца. На наш взгляд, хелатная терапия – это даже хуже, чем просто «биопсия бумажника»; это рискованный и потенциально опасный для жизни выбор для пациентов с ишемической болезнью сердца.
Стентирование против хирургического вмешательства
Помимо того, что хроническая стабильная стенокардия представляет собой наиболее частое показание для стентирования коронарных артерий, это состояние наиболее часто приводит человека к кардиохирургу. Как мы уже обсуждали, усовершенствования в стентировании и ангиопластике сократили число операций кардиохирургов. Борьба за сферы влияния между кардиохирургами и кардиологами вызывала много противоречий и путаницы. Как и в дискуссии «стенты против медикаментов», ответы содержатся в данных.
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ, МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ, МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ…
Терапию, которую получает пациент с ишемической болезнью сердца, определяют многие факторы. Вы могли бы подумать, что состояние человека с медицинской точки зрения – анатомия сердечных артерий, общая сердечная функция, а также наличие других заболеваний, таких как диабет, будет иметь первостепенное значение, но это не всегда так. Местожительство человека может быть одним из наиболее важных факторов, определяющих терапию. В Соединенных Штатах на каждое шунтирование приходится 2,6 процедуры стентирования. Однако, если вы живете в Дэвенпорте или Берлингтоне, штат Айова, соотношение стентов и шунтирования больше чем 1: 10. В отличие от этого, в Санта-Марии, штат Калифорния, или Фэйеттевиле, штат Северная Каролина, шунтирование выполняется в два раза чаще, чем в других частях страны. Даже в разных районах Нью-Йорка соотношение стентирования и шунтирования разнятся вдвое.
Возможно ли, чтобы пациенты с заболеваниями сердца получали такое разное лечение в зависимости от различных регионов и штатов? Мы так не думаем. Разница заключается в типах врачей, которых посещают пациенты, и в их подходах к лечению. Например, в регионах, где больше интервенционных кардиологов, как правило, сообщается о более частых случаях стентирования. Особое беспокойство вызывает ситуация, когда дело касается областей, обслуживаемых специальными «сердечными госпиталями», которые обычно бывают собственностью врачей, отчего создается возможность финансового стимулирования выполнения процедур. Недавнее исследование подтверждает, что, когда в районе открывается новая кардиологическая больница, число процедур, связанных с сердцем, увеличивается в два-три раза. И наоборот, когда уже существующая клиника добавляет программу лечения сердечных заболеваний, такого роста процедур не наблюдается. Воспользуйтесь нашей подсказкой, чтобы убедиться, что ваше лечение зависит от состояния вашего сердца, а не от города, где вы проживаете, или почтового индекса!
