Пока одни ученые пытались проникнуть в суть ДНК, другие охотились за генами, ответственными за развитие ИБС. А искать было что. Исследовались данные огромного числа людей с ИБС, у пациентов брали образцы ДНК и выявляли последовательность нуклеотидов, определявшую каждый из генов-виновников ИБС. В результате обнаружилась огромная масса генов, предположительно связанных с ишемической болезнью сердца – это заболевание не задается каким-то одним геном.
У многих из нас есть гены, кодирующие различные заболевания. На самом деле, половина вариантов генетического кода, определяющего риск развития инфаркта миокарда или стенокардии, присутствует у половины населения. Это означает, что, по крайней мере, половина из нас является носителями тяжелого генетического груза, кодирующего развитие ИБС.
Однако эти отдельные гены сами по себе не являются факторами, неизбежно определяющими развитие болезни. Их наличие увеличивает риск ИБС в среднем на 18 %. Некоторые гены увеличивают риск лишь на 2 %, а другие – на 90 %. Множество генов из числа «виновников» ИБС кодируют другие гены. Они определяют, будет ли проявляться признак другого гена или нет. Так, один влиятельный ген может указывать клеткам, чтобы они производили слишком много или слишком мало какого-то продукта. Хорошим примером для этого является наследственная гиперхолестеринемия.
Как мы знаем, процесс развития ишемической болезни сердца складывается из множества отдельных нарушений. В генетике это видно особенно ярко: 35 из 50 известных генов, ведущих к ИБС, влияют именно на факторы риска. Эти гены кодируют усвоение холестерина, артериальное давление, развитие сахарного диабета или элементы иммунной системы, которые участвуют в патологических процессах в коронарных артериях. Некоторые гены непосредственно влияют на сосудистую стенку таким образом, что она формируется несколько аномально, в результате чего повышается риск развития атеромы или атеросклеротических бляшек в сосуде.
Не все аномальные гены одинаковы. Так, ген под названием 9p21 – особенно проблемный. (Название 9p21 указывает на расположение гена в хромосоме; некоторым генам достаются более благозвучные имена.) Этот ген, если в нем происходит мутация, ослабляет или повреждает кровеносный сосуд, так что в сосуде образуется атеросклеротическая бляшка. Чем больше в гене мутаций, тем более тяжелой будет форма ИБС.
Еще одна интересная генетическая зависимость появляется в отношении групп крови. В последовательности ДНК, определяющей нашу группу крови (А, В, АВ или 0) содержится часть кода, задающего вязкость крови. Вязкость крови, или тенденция к тромбообразованию, является причиной инфаркта миокарда: тромбы формируются вокруг атеросклеротических бляшек, сосуд закупоривается и кровь внезапно перестает поступать к сердечной мышце.
Некоторые исследования показывают, что в организме людей со II и III группами крови синтезируется белок, молекула которого соединяется с другой молекулой под названием фактор фон Виллебранда. Фактор фон Виллебранда играет важную роль в свертывании крови, но когда его работа сделана, он уносится кровотоком. Однако белок, который синтезируется в крови групп II и III, удерживает этот фактор на одном месте дольше необходимого, в результате чего кровь становится более вязкой и повышается вероятность образования тромбов вокруг любой появившейся холестериновой бляшки. Это не означает, что у людей со II и III группами крови обязательно развивается инфаркт миокарда, но группа крови может оказаться дополнительным, пусть даже небольшим, фактором риска для ИБС.
В одном исследовании была обнаружена зависимость между низким ростом человека и ИБС – открытие, которое можно отнести к числу странных находок. Исследователи проанализировали данные 200 тыс. людей европейского происхождения и сделали вывод, что у людей с генами низкорослости чаще развивалась коронарная недостаточность. Как ни странно, ученые выяснили, что гены, кодирующие рост, также задают признаки холестерина и триглицеридов в крови. Итак, определенные гены делали людей низкорослыми и при этом повышали уровень холестерина в их крови.
Еще одна важная область генетических исследований, которая, несомненно, будет развиваться дальше, связана со статинами – группой лекарственных препаратов для понижения уровня холестерина. Люди, отягощенные более тяжелым грузом «плохих» генов, как показывают исследования, получают больший эффект от лечения статинами. Уровень холестерина у них снижался, как и заболеваемость ИБС, почти в два раза. Но если будут обнаружены конкретные «виновные» гены, мы, вероятно, сможем предлагать более адресное лечение и лучше подбирать препараты.
Распространенная болезнь, которая имеет большое значение и существенно увеличивает риск развития ИБС – это семейная гиперхолестеринемия. У людей, страдающих этим заболеванием, наблюдается экстремально высокий уровень ЛПНП («плохого» холестерина), вследствие чего в их артериях развиваются закупорки, и это происходит в значительно более раннем возрасте, чем у других людей. У некоторых ИБС и инфаркт миокарда развивается раньше двадцати лет. Люди с этим заболеванием наследуют один из трех генов, препятствующий соединению ЛПНП с рецептором и удалению из кровотока – вместо этого он остается циркулировать в сосудистом русле и повреждает стенки сосудов.
Существуют ли какие-то защитные гены? Да. Например, то, как организм реагирует на физическую нагрузку, может определяться генами: генетические вариации позволяют одним людям легче избавляться от жира за счет физических упражнений, чем другим. А это в свою очередь может снизить риск ИБС.
Используя метод прогноза генетических рисков, мы можем прогнозировать вероятность развития ИБС у конкретного человека, а, возможно, также выявлять подверженных риску людей на ранних этапах, еще до того, как у них возникло заболевание. С помощью формул, учитывающих возраст, пол, артериальное давление и уровень холестерина, а также семейный анамнез, мы можем вычислить вероятность того, что у некоторого человека возникнут проблемы с сердцем, скажем, через 10 лет.
При всех плюсах генетических исследований у них есть большой минус: они по-прежнему стоят очень дорого. В странах, где оплата таких исследований ложится на пациента и его семью, потенциальные плюсы от исследований могут просто оказаться недоступными людям. А без необходимого генетического тестирования невозможна и генетическая терапия направленного действия.
Еще один недостаток связан со страховой медициной. Если бы страховые компании получили доступ к нашим генетическим кодам и узнали, риску каких заболеваний мы подвержены, они бы, вероятно, ограничили для нас страховое покрытие этих заболеваний. Аналогичные вопросы вызывает и страхование на случай смерти. Здесь есть поле для дискриминации и этических дискуссий.
Итак, вопрос генов, определяющих развитие ишемической болезни сердца, очень сложен, и в этой области постоянно ведется работа и поиск новых данных. Пока невозможно точно сказать, приведет ли это к созданию лекарственных средств направленного действия или более ранней диагностике. Самое важное сейчас – это понять, что гены задают риск заболеваний, самое большее, наполовину. Остальное зависит от каждого из нас.
