С дисбактериозом ассоциируются, прежде всего, функциональные и воспалительные заболевания кишечника. Они доминируют у молодых людей — более половины пациентов заболевают до 35-летнего возраста. Это вовсе не значит, что они не могут встречаться у людей постарше, хотя в таком случае на первый план выходят другие болезни, также связанные с ненормальной микрофлорой, такие как дивертикулярная болезнь, инфекционные заболевания или синдром избыточного бактериального роста, вторичные, например, к сахарному диабету. В три раза чаще от них страдают женщины.
— Как правильно ставить диагноз функциональных болезней кишечника? Я слышала, что сейчас отходят от проведения многочисленных анализов и концентрируются на беседе с пациентом. Ускорилась ли диагностика, скажем, СРК?
— Ни ускорилась, ни замедлилась. Уже с конца 1970-х годов существуют весьма точные критерии постановки диагноза функциональных заболеваний, в том числе СРК, определяющие конкретные симптомы. И хотя они не раз видоизменялись и в настоящий момент действуют так называемые «римские критерии IV», ни один из них не вызвал необходимости проведения дополнительных тестов, в особенности инвазивных, таких как колоноскопия. Следовательно, уже несколько десятилетий нет показаний к рутинной сдаче анализов крови, кала, выполнению медицинской визуализации и эндоскопии. Диагноз ставится на основании характерных симптомов и продолжительности. К ним относятся периодические боли в животе, появляющиеся не менее одного раза в неделю в течение последних трех месяцев, которые отвечают хотя бы двум из трех критериев: связанному с дефекацией, связанному с частотой испражнений и связанному с изменением консистенции стула.
Дополнительные анализы предназначены для особых групп пациентов. Согласно рекомендациям разных мировых сообществ, в том числе польских, пожилые люди должны один раз пройти морфологию, а все те, у кого СРК протекает в виде поноса, сдать СОЭ и С-реактивный белок, соскоб, а также анализ на антитела в рамках обследования на целиакию.
Не стоит забывать, что независимо от обстоятельств люди в возрасте после 50 лет обязаны пройти колоноскопию для профилактики, а не в контексте дифференциальной диагностики. Одно лишь подозрение на функциональное расстройство ЖКТ — не показание к выполнению колоноскопии, тем не менее если по той или иной причине колоноскопия проводится, то, особенно при жидком стуле, стоит назначить забор тканей в рамках обследования на микроскопическое воспаление кишечника.
Прежние попытки создания неинвазивных диагностических тестов, выявляющих СРК, терпели неудачу. Недавно появились два теста, исследующие в крови содержание бактериальных антигенов, которые могут — согласно общепринятой в настоящее время концепции дисбактериозного происхождения болезни — отвечать за проявление симптомов. В Польше они не общедоступны. Речь об антителах против винкулина и антицитоксичного расширяющего токсина В.
— Возрастающая частота возникновения таких болезней, как язвенный колит, болезнь Крона или СРК, — это факт или мода?
— Действительно, создается такое впечатление, что заболевания ЖКТ становятся «модными». Уже даже начали подшучивать над их частотой и серьезностью. Знаете, что такое русская рулетка у хипстеров? Это когда на столе лежит шесть печенек и одна из них — глютеновая…
Но давайте вернемся к эпидемиологии. Как я уже упоминала, уровень заболеваемости в Польше и во всем мире растет; фиксируется все больше новых случаев заболевания болезнью Крона и язвенным колитом.
Благодаря образованности врачей и все большей сознательности пациентов функциональные заболевания перестали быть темой табу. Уже никого не удивляет то, что боль — всегда настоящий, субъективный симптом, который не должен сопровождаться дополнительными анализами. Пациенты перестали быть «больными второго сорта», которые «сочиняют себе болячки». Полагаю, что эта революция произошла частично благодаря самим пациентам — молодым, сознательным людям, требующим от своего врача новейших знаний и умений.
— Как обследовать нормальную микрофлору кишечника? Можно сдать анализ кала?
— Добросовестно проведенный анализ — это должным образом валидированный анализ, для которого характерны: соответствующая точность, верность, повторяемость и воспроизводимость. И прежде всего мы должны знать референсные значения, то есть иметь перед собой образец нормы. Если учесть все то, о чем мы говорили, то очевидно, что формирование такого анализа, касающегося оптимального состава микробиоты, невозможно.
Мы можем сравнить результаты анализов нескольких людей и сказать только то, что перед нами различные составы микробиоты. Нам неизвестно, причина ли это, результат или случайное отличие и что такое на самом деле физиология. Пока слишком рано делать такие выводы. Не исключено, что для определения наиболее часто повторяющегося состава микробиоты пришлось бы исследовать целое население, причем с учетом возраста, места жительства и, может быть, еще каких-нибудь пока не совсем известных факторов.
Экспериментальные исследования микробиоты, результаты которых я здесь привожу, — это генетические исследования, направленные на выявление субъединицы 16S рРНК, генетического материала бактерий. Хотя они не такие дорогие, как другие, все же их стоимость существенно превышает сумму, которую мы должны платить за диагностические популяционные исследования.
Следовательно, придется еще немного подождать добросовестных анализов на микробиоту. Стандартный соскоб — это обычно посевы кала. Они не имеют никакого значения в изучении кишечной микрофлоры, их результаты слишком общие. Это примерно то же самое, как если бы мы издали смотрели на здание, надеясь определить цвет волос отдельных его жителей.
— Что такое СИБР? Однажды терапевт сказал мне, что такого вообще не существует.
— СИБР — синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Это когда нормальная бактериальная флора толстой кишки присутствует не в том месте, то есть в тонкой кишке. До недавнего времени считалось, что это самостоятельное заболевание, поэтому его именовали синдромом — совокупностью симптомов, таких как боли в животе, вздутия, нарушенный ритм дефекации.
Но в последние годы медики пришли к выводу, что СИБР — это лишь симптом многих болезней, протекающих параллельно с дисбактериозом, например анемии. СИБР в несколько раз чаще обнаруживается у пациентов с СРК, дивертикулярной болезнью, хроническим панкреатитом или сахарным диабетом. Список заболеваний очень длинный и по мере развития исследований микробиоты он только растет.
Золотым стандартом постановки диагноза СИБР является выращивание бактерий в количестве >105 IU/мл из аспирата содержимого двенадцатиперстной кишки, взятого при помощи специального катетера. Это технически сложное, инвазивное и дорогостоящее исследование, в котором велик риск ошибки образца, а потому оно малодоступно. Больше распространены полуколичественные анализы, другими словами, дыхательные тесты. Существуют разные виды таких тестов. Их суть заключается в измерении концентрации водорода, вырабатываемого бактериями и выдыхаемого нами вместе с воздухом.
