Преднамеренные отклонения играют важную роль во многих несчастных случаях. Это ситуации, когда люди намеренно нарушают алгоритмы и нормы. Почему так происходит? Ну, практически каждый из нас однажды осознанно нарушал законы, правила или даже действовал вразрез с собственным здравым смыслом. Вы когда-нибудь превышали разрешенную скорость? Ездили слишком быстро в дождь или в снег? Соглашались на что-то рискованное, втайне считая, что так поступать глупо?
Во многих сферах производства правила пишут больше для того, чтобы производственный процесс соответствовал законодательству, чем исходя из понимания требований рабочего процесса. В итоге если бы работники соблюдали правила, они не смогли бы выполнить свою работу. Фиксировали ли вы когда-нибудь подпорками закрывающиеся двери? Садились за руль не выспавшись? Выходили на работу, будучи больными (и, соответственно, заразными)?
Повседневные нарушения случаются, когда несоблюдение правил происходит так часто, что это игнорируют. Ситуативные нарушения имеют место при наличии каких-то особых обстоятельств (например: вы едете на красный свет, потому что «не видно было других машин, а я опаздывал»). В некоторых случаях единственный способ завершить работу — это нарушить правило или принятый ход действий.
Самая частая причина нарушений — несоответствующие правила и процедуры, которые не только провоцируют нарушения, но и поощряют их. Без нарушений выполнить работу невозможно. Хуже того, когда сотрудники успешно выполнят работу (вынужденно нарушив для этого правила), их поздравят и наградят. Это неосознанное поощрение нарушений. Культуры, которые поощряют и одобряют нарушения, порождают плохие ролевые модели.
Хотя нарушения — вариант ошибки, существуют организационные и общественные ошибки, они важны, но лежат далеко за пределами нашего разговора о дизайне привычных вещей. Человеческие ошибки, о которых мы с вами говорим, совершаются непреднамеренно: осознанные нарушения по определению являются намеренными отклонениями, люди осознают, что рискуют и что в результате могут принести вред.
Два типа сбоев: промахи и ошибки
Много лет назад британский психолог Джеймс Ризон и я разработали общую классификацию сбоев, вызванных человеком. Мы разделили сбои на две основные категории: промахи и ошибки (рис. 5.1). Эта классификация оказалась полезной как в теории, так и на практике. Ее широко используют при расследовании промышленных и авиационных аварий, врачебных ошибок. На данном этапе в обсуждении будет много технических моментов, поэтому я постарался свести технические детали к минимуму. Эта тема крайне важна для дизайна, поэтому обратите на нее особое внимание.
Рис. 5.1. Классификация сбоев
Сбои бывают двух видов. Промахи случаются, когда цель правильная, но требуемые действия выполняются неправильно: исполнение хромает. Ошибки случаются, когда цель или план были неправильными. Промахи и ошибки можно разделить на группы исходя из причин, которые их вызывают. Сбои памяти могут привести и к промахам, и к ошибкам, в зависимости от того, происходит этот сбой памяти на высшем уровне мыслительной деятельности (это ошибки) или на нижнем (подсознательном) уровне (это промахи). Хотя ясно, что преднамеренные нарушения алгоритмов — неприемлемое поведение, которое часто приводит к несчастным случаям, их не относят к сбоям (см. обсуждение в тексте)
[34].
Определения: сбои, промахи и ошибки
Ошибка, вызванная человеческим фактором, понимается очень широко — как любое отклонение от «правильного» поведения. Я взял слово правильного в кавычки, потому что во многих случаях непонятно, как правильно себя вести в данных обстоятельствах — часто это можно понять только постфактум.
И все-таки сбой определяется как отклонение от общепринятого правильного или нормального поведения.
Сбой — это общий термин для всех неправильных действий. Есть два основных вида сбоев: промахи и ошибки, как показано на рис. 5.1; промахи дальше разделяются на два крупных подвида, а ошибки — на три. Все эти категории сбоев можно применить в дизайне. Сейчас я рассмотрю более детально эти виды сбоев, и поговорим об их применении в дизайне.
Промахи
Промахи случаются, когда человек хочет сделать одно действие, а получается что-то другое. При промахах действие, которое выполняется, не то, которое планировалось выполнить изначально.
Есть два основных вида промахов: основанные на действии и связанные со сбоями памяти. При совершении первого вида промахов люди выполняют неправильное действие. При сбоях памяти вас, соответственно, подводит память, так что действие, которое планируется сделать, просто не выполняется или его результаты не оцениваются. Промахи, основанные на действии, и сбои памяти можно классифицировать в зависимости от вызвавших их причин.
Пример промахов, основанных на действии.
Я налил немного молока в кофе и поставил чашку в холодильник. Это правильное действие, которое совершено с неправильным объектом.
Пример сбоя памяти.
Я забыл выключить газовую горелку на кухонной плите после приготовления обеда.
Ошибки
Ошибка случается, когда поставлена неправильная цель или составлен неправильный план. С этой точки зрения, даже если действия выполнены верно, они являются частью ошибки, потому что сами действия несоответствующие, они — часть неправильного плана. В случае ошибки действия выполняемое действие соответствует плану, но неверен сам план.
Ошибки делятся на три основных класса: ошибки на основе правил, ошибки на основе знаний и ошибки из-за сбоев памяти. В первом случае человек правильно оценил ситуацию, но потом решил предпринять неправильные действия — последовал неправильному правилу. Во втором — проблему понимают неправильно, потому что знания ошибочны или неполны.
Ошибки — сбои памяти случаются, когда человек что-то забывает на стадии целей, планов и оценки. Две ошибки, которые привели к аварийной посадке Boeing 767, известного как «планер Гимли»
[35]:
