Лучшее решение для проблем, которые основаны на знаниях, — правильно понять ситуацию, которую в большинстве случаев можно перевести в понятную концептуальную модель. В сложных случаях, когда может потребоваться помощь, вам будут нужны хорошие навыки и инструменты решения проблем в команде. Иногда достаточно внятных мануалов (на бумаге или в электронном виде), особенно если сделанные наблюдения помогают нам сразу перейти к необходимым процедурам. Более сильный подход — разработать умные компьютерные системы, в которых будут использоваться хорошая поисковая система и правильные техники рассуждения (искусственный интеллект, умеющий принимать решения и работать с проблемами). С установлением взаимодействия человека и автоматики также возникают сложности: команды людей и автоматизированные системы нужно воспринимать как системы, готовые к совместной работе и сотрудничеству. Вместо этого они часто проектируются так, что те задания, которые могут выполнить машины, предоставляют машинам, а все остальное ложится на людей. Обычно это значит, что машины делают то, что легко могут сделать и люди, но, когда перед такой командой встает действительно сложная проблема, то есть именно тогда, когда людям могла бы понадобиться помощь, машины обычно не могут ничего сделать. (Я подробно обсуждаю эту проблему в книге «Дизайн вещей будущего».)
Ошибки, вызванные сбоями памяти
Сбои памяти могут приводить к ошибкам, если мы забываем цель или план действий. Мы часто что-то забываем, когда нас прерывают. Чаще всего мы забываем оценить текущее состояние окружающей среды. Это приводит к ошибкам, а не промахам, потому что неверны в таком случае цели и планы. Если мы забываем прежние оценки ситуации, иногда это приводит к тому, что нам приходится принимать решение заново, и зачастую неверно. Для того чтобы избегать ошибок, вызванных сбоями памяти, дизайн предлагает те же средства, что и для промахов, вызванных забывчивостью: убедитесь, что вся необходимая информация доступна постоянно. Цели, планы и текущая оценка системы крайне важны, и человек должен постоянно их видеть. Множество устройств ничего не говорят пользователю об этих важнейших моментах после того, как он воспользовался прибором. Повторюсь: дизайнер должен предполагать, что людей будут отвлекать от того, что они делают, и что им нужно помогать вернуться к работе.
Социальное и институциональное давление
Тонкая проблема, с которой мы часто сталкиваемся при разных несчастных случаях, — социальное давление. Хотя с первого взгляда может показаться, что она не имеет никакого отношения к дизайну, социальное давление сильно влияет на наше повседневное поведение. При работе на промышленных установках оно может привести к неправильной интерпретации, ошибкам и авариям. Чтобы понять природу человеческих ошибок, нужно понимать, что такое социальное давление.
Комплексное решение проблем требуется, когда человек сталкивается с проблемами, основанными на нехватке знаний. В некоторых случаях у команды может уйти много времени на то, чтобы понять, что пошло не так и как это лучше всего исправить. Это особенно верно для ситуаций, когда ошибки были сделаны на этапе постановки проблемы. Если проблема была сформулирована неправильно, вся информация с этого момента интерпретируется тоже неверно. Повторно, и на этот раз правильно, рассмотреть проблему можно, только если поменять команду. Когда новые люди с новым восприятием попадают в ситуацию, это позволяет им построить новую интерпретацию событий. Иногда достаточно просто попросить одного или нескольких членов команды сделать перерыв на несколько часов. Этого может хватить для того, чтобы получить свежий анализ (хотя довольно сложно убедить человека, который сражается с неотложной проблемой, на время остановиться).
Если говорить о промышленных установках, то здесь всегда довольно сильно влияет один фактор: установки нельзя останавливать. Отключив дорогостоящую систему, можно потерять много денег. Операторы часто оказываются под давлением: им запрещено останавливать оборудование. Часто из-за этого происходили трагедии. Атомные станции работали дольше безопасного лимита. Самолеты взлетали до того, как все было готово, и прежде, чем пилоты получали разрешение на взлет. Один из таких инцидентов привел к самой крупной аварии в истории авиации. Хотя это произошло много лет назад, в 1977 году, уроки, которые можно извлечь из этой истории, актуальны и по сей день.
На Тенерифе Boeing 747 компании KLM во время взлета врезался в такой же самолет Pan American, маневрировавший на той же взлетной полосе
[39]. Погибло 583 человека. Лайнер KLM не получил разрешения на взлет, но погода начинала портиться, и взлет слишком долго задерживали (уже то, что они находились на Канарских островах, было отклонением от рейса — плохая погода помешала им приземлиться в пункте назначения). Самолет Pan American не должен был находиться на взлетной полосе, но пилоты и диспетчеры друг друга не поняли. Более того, опустился такой плотный туман, что ни один из экипажей не мог увидеть другой самолет.
В крушении на Тенерифе давление сроков и экономическое давление действовали одновременно с культурными и погодными условиями. Пилоты Pan American сомневались в том, что им дали разрешение выехать на взлетную полосу, но все равно продолжили движение. Второй пилот самолета KLM попытался объяснить капитану, что им еще не разрешили взлет, но он был намного младше капитана, к тому же тот был одним из самых уважаемых пилотов компании KLM. В общем, страшная трагедия произошла из-за комплекса причин: и социального давления, и неверного логического объяснения противоречивых наблюдений.
Вы могли чувствовать такое давление на себе: вы долго тянули и не заправляли (или не заряжали) машину, пока не становилось слишком поздно и вы не оказывались без бензина где-то в совершенно неподходящем месте (такое как-то произошло со мной). А с каким социальным давлением мы сталкиваемся, когда собираемся списывать на школьных экзаменах или если хотим дать кому-то списать? Или если не хотим сообщать о том, что кто-то списывает? Никогда нельзя недооценивать воздействие социального давления на поведение. Оно заставляет разумных, в общем-то, людей делать нечто заведомо неправильное и, возможно, даже опасное. Когда я учился плавать с аквалангом, наш инструктор очень переживал по этому поводу. Он даже пообещал наградить любого, кто из соображений безопасности прекратит погружение раньше времени. Обычно люди довольно легкие, и для того, чтобы погрузиться под воду, им нужны грузы. Если вода холодная, проблема усложняется, поскольку тогда дайверы должны надевать либо мокрые, либо сухие костюмы, которые помогут им согреться, а эти костюмы добавляют плавучести. Регулировка плавучести — важная часть погружения, поэтому наряду с грузами дайверы также надевают специальные жилеты, в которые постоянно добавляют (или выпускают из них) воздух, чтобы добиться нейтральной плавучести тела. (По мере того как ныряльщик погружается, давление воды усиливается и сжимает воздух в легких: дайверам приходится добавлять воздух в жилеты, чтобы это компенсировать.)
