Земмельвайс был, разумеется, прав, предположив, что именно гигиена рук защитит рожениц. Его предположение стало не только вехой в санитарии, но и показательным примером того, как правильно обращать гипотезы в открытия. И это было, наверное, первое описание инфекции, являющейся следствием медицинского лечения, для которой есть специальный термин – «нозокомиальная инфекция» (запомните для следующей игры в скраббл: Nosokomeion – это по-гречески «больница», и потому в разговорной речи мы употребляем словосочетание «внутрибольничная инфекция»).
В больнице существует риск заразиться, который за ее пределами обычно ниже.
Пожалуй, на сегодняшний день немногие темы занимают медицинский мир больше, чем эти самые внутрибольничные инфекции, и не в последнюю очередь потому, что большинство из них связано с резистентностью к антибиотикам. Однако не все получаемые в больнице инфекционные болезни вызываются резистентными возбудителями, и тут существует еще одна проблема, с которой нам с вами надо разобраться, что, к сожалению, далеко не просто. Трудности начинаются уже с самого определения нозокомиальных инфекций. Например, когда у пациента неожиданно возникают симптомы инфекции, значит ли это автоматически, что он подцепил инфекцию именно в больнице? Конечно же нет, ведь есть же инкубационный период, то есть пациент мог заразиться задолго до того, как появились симптомы.
Но как же, черт возьми, в каждом единичном случае определить, откуда зараза и когда было заражение? Это на самом деле крайне сложно, и потому сошлись на следующем прагматичном подходе к решению. К счастью, инкубационные периоды обычно длятся пару дней, не больше, и болезнь чаще всего проявляется в течение 48 часов. Поэтому практикуемый и широко признанный подход таков: если пациент заболевает в течение первых двух дней после поступления, то это не нозокомиальная инфекция. Хотя, строго говоря, любое инфекционное заболевание, вызванное возбудителем болезни в ходе медицинского лечения, является нозокомиальной инфекцией, в сомнительных случаях отследить это невозможно.
Хорошо, но почему нозокомиальные инфекции вообще представляют собой проблему? Во-первых, потому что в больницах существуют риски, которых вне ее стен нет, или по крайней мере они не столь явно выражены. Все начинается с тривиальной констатации, что в больницу обычно попадает заболевший человек. Еще одно новаторское открытие, не так ли? Однако с точки зрения микробиологии это важно, поскольку быть больным часто означает иметь ослабленную иммунную систему, а с ней человека можно отнести к числу наших старых (иногда в прямом смысле этого слова) друзей – YOPI. Кроме того, в больницах проводят опасные в плане инфекционного риска процедуры. Например, ставят пациенту катетер или порт для внутривенного введения, который остается с пациентом на продолжительное время. Или проводят операцию в брюшной полости, удаляя, например, часть кишечника, потому что там засела опухоль. Это лишь пара примеров из многих возможных, но они позволяют разъяснить, почему в больницах повышенный инфекционный риск. Через артериальный или венозный катетер возникает доступ с поверхности кожи в кровеносную систему, из-за чего какой-нибудь кожный микроб, например уже упоминавшийся Staphylococcus aureus, до некоторых пор пребывавший в безвестности на поверхности кожи, прямо по игле находит путь в кровеносный сосуд. И там его больше не будет держать в узде кожная флора, и он может натворить бед. Распространение микроорганизмов в крови одновременно с выбросом токсинов называют сепсисом. Разговорное название сепсиса – «заражение крови» – здесь еще худо-бедно подойдет, но распространенное убеждение, будто темная линия, поднимающаяся при предполагаемом заражении крови, скажем, по руке, якобы сигнализирует о прогрессирующем заражении, и, когда линия достигает сердца, человек умирает, – это вообще чепуха.
Как бы то ни было, сепсис – это исключительно серьезная вещь, а наиболее частой причиной занесения микроорганизмов в кровеносные пути являются операции. Представьте себе, к примеру, ту же операцию на кишечнике: даже при тщательно проделанной работе вряд ли удастся избежать попадания в кровь желудочных микробов. Вот такая тут подлянка: пациент как бы сам себя заражает, то есть он инфицируется теми же микроорганизмами, которые сам в себе и носит в кишечнике или на коже. Поэтому при больших операциях раньше давали – да и теперь дают – антибиотик, служащий профилактической мерой для пресечения подобных инфекций. Но когда бактерии на антибиотик никак не реагируют, мы сталкиваемся с печально известным феноменом резистентных к антибиотикам микробов – а это уже катастрофа.
Как возникает резистентность
Мне нередко доводилось слышать от пациентов, что это они, то есть сами пациенты, резистентны к какому-либо антибиотику – еще одно заблуждение, с которым нам надо не спеша разобраться. Итак, резистентность по отношению к различным веществам (например, к антибиотикам) могут развивать бактерии, причем все по-разному. Проще, наверное, будет так это объяснить: предположим, вы заразились каким-то определенным штаммом бактерий. Ничего страшного, может, это воспаление миндалин или что-то в этом роде. При гнойной ангине в миндалинах
[33] таким образом обитают теперь тысячи бактериальных клеток, которые – как и мы, люди, – на первый взгляд все выглядят одинаково, но все-таки немного между собой различаются. Поскольку нас интересует лечение антибиотиками, то мы сейчас посмотрим, какими же противодействующими антибиотикам средствами обладают бактериальные клетки? А есть у них, например, в клеточных стенках маленькие переносчики, способные быстро выводить из клетки вредные вещества (такие как антибиотики). И подобных переносчиков у всех бактериальных клеток разное количество, как у людей бывает разное количество потовых желез; это вам для наглядного сравнения, чтобы вы лучше могли себе представить. Как и люди, которые с разной интенсивностью потеют (чем больше у человека потовых желез, тем сильнее он потеет), некоторые бактерии способны «выводить из себя» больше антибиотиков, если у них больше молекул-переносчиков. Этим бактериям повезло – они смогут выжить при нашествии смертоносных для них антибиотиков.
Пойдем дальше. Если исходить из того, что в среднем у большинства бактерий есть умеренное количество переносчиков, то лишь у некоторых немногочисленных бактерий их особенно много или, наоборот, крайне мало. Кстати, так же дело обстоит с большинством свойств у всех организмов (большинство людей среднего роста обладают средними способностями и так далее), поэтому подобное распределение называют «нормальным», а иногда, по ассоциации с графическим изображением кривой нормального распределения, – «колоколообразной кривой».
