Теперь вернемся к вашему больному горлу и к куче бактерий на ваших миндалинах. Интересно, что будет, когда вам против гнойной ангины пропишут антибиотик. Если представить себе, что в первую очередь будут умерщвлены клетки с самым маленьким количеством молекул-переносчиков, в то время как молекулы с большим количеством переносчиков пострадают менее всего, то с вашей кучей бактерий произойдет следующее.
Вообще-то все ясно: более резистентные клетки (то есть те, в которых больше переносчиков) выживают намного дольше высокочувствительных бактерий – эти испускают дух уже через короткое время.
Но под конец уничтожаются все бактерии, в чем же тогда проблема? Проблема обнаруживается, если вы через пару дней, когда еще не все бактерии выведены из строя, почувствовали себя хорошо, боль в горле прошла, и вы решили прием антибиотика прекратить. И тогда произойдет следующее.
Микробы, которые через шесть дней еще живы, это те самые счастливчики с большим количеством переносчиков. Поскольку количество переносчиков закладывается генетически, то выжившие резистентные бактерии, начав снова размножаться, будут передавать это свойство своему потомству. В итоге у вас в миндалинах практически все бактерии окажутся резистентными. Такой процесс называют селекцией, и именно он, по крайней мере отчасти, виновен в неприятностях с резистентностью к антибиотикам. Если принять недостаточно антибиотика или подобрать неправильный препарат, то более резистентные микробы начнут усиленно размножаться, потому что они оказываются вне конкуренции. Увы, именно это в последние десятилетия часто происходило, и поэтому мы теперь везде находим довольно много резистентных к антибиотикам бактерий.
«Классические» больничные микробы
Вас теперь уже так просто с толку не сбить, ибо вы знаете, что одно только наличие резистентного возбудителя еще не катастрофа. Для развития инфекции должны быть выполнены и прочие условия: наличие пути заражения, контакт с достаточно большим числом микробов и, возможно, ослабленный иммунитет. Беда в том, что у находящегося в больнице тяжело больного пациента большинство этих условий присутствуют.
В связи с резистентностью к антибиотикам вам, вероятно, сразу придет в голову вышеупомянутый MRSA, то есть метициллинрезистентный золотистый стафилококк(МРЗС). Но между тем есть много других бактерий, иной раз доставляющих специалистам еще больше проблем. К ним относятся прежде всего грамотрицательные бактерии, которые в настоящий момент уже резистентны к двум или трем классам антибиотиков. Трудность со всеми этими возбудителями заключается в том, что их источник фактически никак не высушить. Как и Staphylococcus aureus, будучи частью кожной флоры пациента или обсуживающего персонала, перемещаются по больнице, так сказать, контрабандой – или, выражаясь иначе, в качестве «безбилетного пассажира», – так и грамотрицательные микробы как часть кишечной флоры каждого человека всегда тут как тут. Кроме того, в окружающей среде повсюду есть другие резистентные бактерии, и не только они.
А вот что может быть ключом к пониманию внутрибольничных инфекций, никак не связанных с резистентностью к антибиотикам. Пациенты с крайне ослабленным иммунитетом могут быть инфицированы микроорганизмами, которых нормальная иммунная система сдержала бы без особого труда. Таким пациентам особенно опасны грибковые инфекции, которые в принципе антибиотиками не лечатся, поскольку те действуют только против бактерий. И мы говорим опять-таки или о грибках, которых мы таскаем на себе (таких как Candida albicans), или именно о таких видах грибков, которые находятся везде, причем тут нужно припомнить наших старых знакомых – плесневых грибков. Вы ведь знаете: в воздухе помещений всегда есть споры плесени, для пациентов с ослабленным иммунитетом они представляют особый риск, особенно если споры настолько мелкие, что могут проникнуть глубоко в легкие. Если в таком случае иммунная система будет бездействовать, то споры грибков могут инфильтрировать легочную ткань, что для пациента заканчивается чаще всего смертельным исходом. Но еще раз подчеркну, что это относится к людям с исключительно слабой иммунной системой.
Итак, в общем и целом у нас имеются следующие выводы касательно нозокомиальных инфекций: чаще всего их вызывают либо возбудители, входящие в состав естественной микрофлоры человека, и пациент может заразиться через контакт с посетителями, обслуживающим персоналом или даже «от самого себя»; либо это возбудители, встречающиеся повсюду в окружающей среде, и встреча с ними неизбежна. Тогда дело осложняют сопутствующие обстоятельства самой больницы: пребывание большого числа больных с ослабленным иммунитетом в ограниченном пространстве. Беда приходит, если речь идет о микроорганизмах, которые трудно поддаются терапии, а это главным образом резистентные к антибиотикам бактерии и вообще все грибки.
Правильное средство в правильное время
Неужели с этим вообще ничего нельзя сделать? Отчего же, можно, и сейчас самое время для хороших новостей. Так, согласно одному исследованию, в период с 2011 по 2016 год в немецких больницах отмечено снижение доли нозокомиальных инфекций на 25 процентов. К тому же антибиотики у нас в настоящее время применяют все осмотрительнее, и в клиниках растет численность санитарного персонала. На этом мы, сделав круг, возвращаемся к началу главы – к поистине благословенному изобретению гигиены и к истории доктора Земмельвайса. Гигиена – это то самое оружие, тот самый острый меч, которым можно разрубить гордиев узел нозокомиальных инфекций. Потому что каждого обезвреженного гигиеническими мерами микроба в дальнейшем уже не придется травить антибиотиками. Признаюсь, сказано, ну, очень упрощенно и даже неуклюже, и это действительно так, ведь в конечном итоге гигиена пресекает инфекционные заболевания еще до того, как они возникают. Впрочем, что просто на словах, в действительности нередко оказывается сложной задачей.
Возьмем, к примеру, инфекции MRSA. Для предотвращения передачи инфекции наилучшим вариантом было бы вообще не пускать в больницы людей, являющихся бессимптомными носителями MRSA. Что касается пациентов, это еще можно себе представить, хотя и повлекло бы за собой необходимость проверять на MRSA каждого поступившего и на время его изолировать – в принципе осуществимо, но, увы, очень дорого. С персоналом возникают проблемы иного рода: полностью здоровых работников пришлось бы в случае необходимости отправлять в принудительный отпуск на время, пока в больнице не будут истреблены возбудители. Довольно затруднительно получается, потому что повлечет за собой хроническую недоукомплектованность клиник. И, наконец, нельзя же каждого пришедшего в больницу посетителя предварительно проверять на MRSA, да и полностью отказать людям в посещении, конечно, не решение.
