Оральная регидратация могла стать действенным методом лечения холеры, только если бы ее можно было применять в полевых условиях и без наблюдения врачей: метод должен был оказаться доступным для тысяч людей, чтобы друзья, семья больного и сами пациенты, находящиеся не в очень тяжелом состоянии, справились с задачей смешать правильный раствор.
В апреле 1968 г. врачи Дэвид Налин и Ричард Кэш впервые начали лечить холерных больных, используя раствор глюкозы и натрия, даваемый только перорально. В августе их результаты были опубликованы в журнале The Lancet.
Но как средство спасения во время эпидемии метод по-прежнему оставался гипотетическим, пока в 1971 г. пакистанская армия не атаковала Восточный Пакистан, вынудив 9 000 000 человек пересечь границу с Индией. В лагерях беженцев вдоль границы произошла очередная вспышка холеры. Молодой Вильям Гриноф, тогда еще врач-стажер из Гарвардского университета, и несколько других врачей из Калькутты попытались остановить распространение болезни. Запасшись 30 литрами физраствора, команда врачей отправилась пешком в лагерь у реки Шиталакшья, возле джутовой мельницы Лакшми-Нараянгандж. В небольшом лагере проживало 5000 человек. Физраствор закончился где-то через полчаса.
«Тогда единственным выходом было отделять больных от здоровых», – вспоминает Гриноф. Задача особенно сложная, учитывая, что в лагере жили целые семьи, убежавшие от войны. Смертность среди беженцев составляла около 40 %.
До отчаявшихся врачей дошла новость об оральной регидрации. Тогда Гриноф считал, что, учитывая количество жидкости, которую человек теряет при холере, применение этого метода «было довольно бредовой идеей». Однако он и его коллега Норберт Хиршхорн попытались реализовать метод Филлипса, немного его адаптировав. Они применяли его только в тяжелых случаях, для лечения людей, пребывавших в состоянии шока, и только как дополнение к физраствору, в каких бы малых количествах он ни был доступен. Хиршхорн следил за тем, чтобы раствор для приема внутрь обладал той же концентрацией глюкозы и натрия, какая свойственна клеткам человека. В ту зиму команда врачей убедилась: раствор действительно помогает больным удерживать жидкость. Поэтому они стали все чаще и чаще использовать его. За год смертность от холеры в больнице Дакки снизилась до 1 %.
В лагере для беженцев команда Гринофа сократила уровень смертности с 40 до 3 %, не прибегая к использованию физраствора. Метод работал даже в тяжелых случаях, когда люди были настолько обезвожены, что находились в состоянии шока.
Успехи врачей привлекли внимание ВОЗ и ЮНИСЕФ, и они запустили глобальную инициативу по поставкам раствора для пероральной регидратации. «Переход от фундаментальной науки к практическому использованию произошел с захватывающей скоростью», – вспоминает Гриноф. Не прошло и десяти лет с момента первого использования метода в полевых условиях в 1964 г., как он применялся уже повсеместно. «Когда люди обнаружили, что раствор способен их спасти, он начал пользоваться большим успехом, несмотря на не очень приятный вкус».
В основном благодаря этому простому решению к 1980 г. уровень смертности детей в возрасте до четырех лет снизился с 8 000 000 до 2 000 000 в год. Сегодня он держится на отметке меньше миллиона.
Но в большей части развитых странах волшебный раствор встретили молчанием. Подобное отношение сохраняется и по сей день. Большинство людей не знает о растворе для оральной регидратации, а врачи почти всегда прописывают физраствор внутривенно. Гриноф, Долхин и Расин и другие понимают, почему так происходит.
«Все довольно просто, – говорит Гриноф. – Если вы попадете в отделение неотложной помощи с обезвоживанием, а я налью вам стакан воды, то не смогу выставить вам приличный счет. Но если я положу вас под капельницу, на этом заработают и продавцы физраствора, и производители иголок, и больница, и врач. Поэтому пероральное решение никому не выгодно».
Раксин полагает, что история открытия оральной регидратации наглядно показывает, как «предрассудки и благоговение перед технологиями мешают делать открытия, спасающие жизни». Или, как выразился Хиршхорн в интервью на BBC: «Простота решения сработала против него».
«Кому интересно смотреть, как кто-то пьет? Такое не покажут на экране и не напечатают в газете, – говорит Гриноф. – А вот когда вы поступаете в отделение скорой помощи с пониженным давлением и тут же вокруг вас собирается толпа врачей, вам ставят капельницу, делают компьютерную томографию, воспользовавшись вашим шоковым состоянием, – вот тогда это захватывающая история. Но во всех этих процедурах нет никакой необходимости».
Гриноф по-прежнему работает лечащим врачом в Медицинском центре Джонса Хопкинса и считает, что около 15 % поступивших в больницу могли бы остаться дома при надлежащей пероральной гидратации.
Если вы не подвергаете себя экстремальным физическим нагрузкам и не остаетесь долгое время без еды, как, скажем, участники триатлона Ironman, раствор натрия и глюкозы вряд ли поможет в борьбе с лишними калориями и, возможно, лишь повредит, став ненужной добавкой к потребляемому ежедневно количеству соли. За исключением случаев сильного обезвоживания, вода – самый подходящий напиток. Пейте воду и употребляйте пищу, содержащую соль и углеводы, и тогда ваше тело самостоятельно будет производить раствор для оральной регидратации.
Обезвоживание вследствие диареи до сих пор вторая из причин предотвратимой смерти у детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Больной холерой не может выжить, употребляя просто питьевую воду, будь она стерильной или нет. В развитых странах проблему решают с помощью капельниц с физраствором, следуя скорее традиции, а не логике. В местах, где физраствор и люди, умеющие его вводить, в дефиците, пакет с раствором натрия, калия и глюкозы, по мнению «Врачей без границ», – «самый важный этап медицинского прогресса с момента открытия пенициллина».
Раствору для оральной регидратации необходима поддержка парочки знаменитых атлетов. Он так же важен, как стандарт, отталкиваясь от которого мы будем судить о том, что помещаем в наше тело. Употреблять спортивный напиток Gatorade считается нормальным, а раствор для пероральной регидратации, известный большинству как Pedialyte, – нет. Одним жарким летом в Нью-Йорке я провел собственное испытание растворов для пероральной гидратации, попробовав каждый из имеющихся в продаже. Ни один человек, которому я рассказал об эксперименте, не сказал: «Молодец, все правильно сделал!».
Причина, возможно, кроется в том, что раствор сахара и соли в правильной концентрации классифицируется FDA как «продукт для лечебного питания». Когда вы покупаете Pedialyte в аптеке – около $6 за литр, – он надежно запечатан в защитный пластик, наподобие сиропа от кашля. А на полках неподалеку стоят нелекарственные напитки: один поворот крышки, и можно пить. Если один пищевой продукт, в данном случае Pedialyte, считается лекарственным средством, не странно ли, что вся остальная еда не причислена к той же категории?
Однажды я ужинал с подругой, которая работает психиатром, и рассказал ей о моих экспериментах с растворами для пероральной регидратации. Она рассмеялась, заявив, что я всегда немного напоминал ей пациентов с синдромом Аспергера. («Ну конечно, ведь обычному человеку не придет в голову ставить под вопрос общепринятые нормы, правда?» – закричал я, вскочив и опрокинув стол
[11]). Гораздо интереснее было услышать ее признание, что она, врач по профессии, не подозревала о существовании раствора для оральной регидратации. Выдавать пациентам пакеты с сахаром и солью, предназначенными для разведения в воде, могут все, даже те, кто не прошел трудное и интенсивное обучение, которым мы, медики, так гордимся. Подобная терапия противоречит нашему представлению профессии врача.
