Я отчетливо помню одного пациента, которого наблюдал в своей клинике по случаю эпилепсии. Он несколько раз терял сознание в положении стоя, и его начали обследовать на предмет судорожных припадков. Однажды он стоял возле своего стола на работе и при этом, как он помнит, чувствовал небольшую сонливость. Когда он пришел в себя, он лежал на полу, а его лицо и стол были забрызганы кровью: он сломал себе нос, ударившись об угол стола. Эпилепсию обнаружить так и не удалось, однако в итоге ему диагностировали тяжелейшее апноэ во сне. Как только он занялся лечением, обмороки полностью прекратились.
Мы переживаем настоящую эпидемию апноэ во сне. Результаты одного проведенного недавно в Швейцарии социологического исследования указывают на то, что чуть ли не у каждого второго мужчины и у каждой четвертой женщины имеются значительные проблемы с дыханием во время сна. Уровень распространенности этой проблемы увеличился параллельно с увеличением обхвата нашей талии и шеи. По мере того как мы становимся толще и тяжелее, апноэ во сне становится все более распространенным явлением. В 2014 году избыточный вес был выявлен у 62 % жителей Великобритании – за пару десятилетий до этого таких людей было всего 53 %. Подобное увеличение в размерах в последние годы наблюдается в большинстве развитых стран. В США график распространенности ожирения среди американцев демонстрирует неуклонное движение вверх, в особенности с начала 1980-х годов.
Связь между обструктивным апноэ во сне и ожирением была известна давно. Чарльз Диккенс, внимательный наблюдатель за медицинским миром викторианского Лондона, писал в своем романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» про толстяка Джо: «Спит! – подтвердил старый джентльмен, – он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом»
[3]. В честь этого персонажа одну из разновидностей апноэ во сне – крайнюю степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией – назвали синдромом Пиквика. На самом деле имеются и более ранние упоминания апноэ или чего-то подобного, связанного с ожирением.
Возьмем Диониса, тирана Гераклеи Понтийской, царствовавшего в четвертом веке до нашей эры. Говорят, он был огромным и ужасно сонливым, и слуги тыкали в него длинными иглами, чтобы разбудить.
Другой исторический персонаж, Магас Киренский, который умер в 250 году до нашей эры, «был <…> обременен громадными массами плоти; по сути, он попросту задохнулся», согласно его биографу Афинею.
Избыточный вес может спровоцировать или усугубить апноэ во сне несколькими способами. Местные жировые отложения в шее сужают дыхательные пути, увеличивая вероятность их блокады, в то время как жир в области груди усложняет дыхательные движения, уменьшает объем легких из-за сдавливания грудной клетки и увеличивает расход энергии организмом для обмена веществ. Причем похудение зачастую помогает улучшить состояние людей с апноэ во сне.
Вместе с тем ожирение является не единственной причиной проблемы. Врачи, занимающиеся лечением расстройств сна, иногда наблюдают апноэ невероятной тяжести у людей с нормальным весом: у них много раз за ночь временно прекращается дыхание. Хотя у Марии и имеется избыточный вес, от ожирения она не страдает. Существует множество других факторов, провоцирующих это состояние.
Апноэ во сне может быть наследственным и зачастую связано с формой дыхательных путей.
Массивное основание языка и утопленная нижняя челюсть способствуют сужению дыхательных путей, равно как и порой слишком большие миндалины. Апноэ во сне, судя по всему, чаще наблюдается у людей южноазиатского происхождения – возможно, это связано с формой головы и, как следствие, дыхательных путей.
* * *
Когда сон прерывается по несколько раз в час, то это, очевидно, приводит к чрезмерной сонливости и утомляемости в течение дня. Это уже само по себе может быть опасным для здоровья. Наличие апноэ во сне увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий минимум в два-три раза. Беспокоиться, однако, следует не только о повышенной сонливости.
Известны многочисленные физические и психические последствия депривации сна, и частичные пробуждения в течение ночи являются еще одной ее разновидностью. Вместе с тем эти повторяющиеся приступы удушья имеют куда более высокую цену, чем просто недосып. С каждой блокадой дыхательных путей происходит выброс норадреналина, учащение сердцебиения, повышение кровяного давления, увеличение давления в грудной клетке, повышение жесткости стенок артерий и падение уровня кислорода. Мы постепенно начинаем в полной мере осознавать весь масштаб этих физиологических изменений, происходящих сотни раз за ночь. С каждой остановкой дыхания изменения в обратном кровотоке к сердцу приводят к колебаниям уровня гормона ПНП (предсердного натрий-уретического пептида), выделяемого предсердием. Как результат, почки вырабатывают больше мочи, чем должны это делать в течение ночи, что приводит к частым ночным мочеиспусканиям. Мария вспоминает: «Я просыпаюсь, наверное, три, четыре или пять раз за ночь, [чтобы помочиться]».
Теперь известно, что апноэ во сне тесно связано с высоким артериальным давлением и серьезными проблемами, к которым оно может привести, такими как сердечно-сосудистые заболевания и инсульты. Повторяющиеся нарушения сна сами по себе приводят к всплескам артериального давления, совершенно не связанным с падением уровня кислорода, однако временное снижение уровня кислорода, судя по всему, создает дополнительный эффект. Совместно эти два фактора – прерывание сна и падение уровня кислорода – вызывают повышение давления в течение дня путем воздействия на симпатическую нервную систему (неврологические механизмы, использующие адреналин и норадреналин для реализации реакции «бей или беги») и на гормоны почек, которые также участвуют в регулировании артериального давления.
Таким образом, в то время как высокое артериальное давление само по себе является одним из самых мощных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов, наличие апноэ во сне создает дополнительные проблемы.
Тонкий слой на внутренней поверхности кровеносных сосудов – эндотелий – выполняет важнейшую функцию: регистрирует изменения кровотока и высвобождает в ответ вещества, меняющие диаметр кровеносных сосудов.
Когда артериальное давление повышается, нормальная работа эндотелия нарушается, и подобное нарушение считается ранней стадией сердечно-сосудистого заболевания. Экспериментальные модели периодической гипоксии – повторяющихся падений уровня кислорода – указывают на то, что изменения уровня кислорода сами по себе приводят к нарушению функций эндотелия, тем самым увеличивая риск проблем с артериями.
Более того, риску оказываются подвержены не только кровеносные сосуды. Внутри наших клеток работает ряд антиокислительных механизмов, защищающих нас от токсичных продуктов кислородного обмена, именуемых «активными формами кислорода». Периодическая гипоксия приводит к ухудшению работы этих антиокислительных механизмов, подвергая клетки риску воздействия активных форм кислорода после того, как уровень кислорода снова вырастает.
