Так почему же исследования лечения сердечно-сосудистых заболеваний дают столь противоречивые результаты? Эти испытания демонстрируют методологические проблемы, связанные с подобными исследованиями. Во-первых, известно, что не все люди используют устройства СИПАП каждую ночь и на протяжении всей ночи – все делают это по-разному. В некоторых исследованиях средняя продолжительность использования устройств была сильно ограничена и составляла всего три часа за ночь. Неизвестно, какое время использования является оптимальным, однако логично предположить, что чем дольше устройство используется, тем больше оно приносит пользы, так что сложно делать какие-то выводы по результатам исследований, в которых использование СИПАП было столь непродолжительным. Вторая проблема заключается в подборе пациентов для участия в этих испытаниях.
Когда человек страдает от сильной сонливости, с этической точки зрения непросто включить его в контрольную группу исследования, которая остается без лечения.
Из-за сложностей отбора в контрольную группу, некоторые из исследований были проведены на пациентах, не страдающих от сонливости, а таким пациентам, как считается, это лечение способно принести минимум пользы. В-третьих, вполне возможно, что часть повреждений, полученных в результате синдрома апноэ во сне, являются необратимыми, так что влияние СИПАП на изменение будущих рисков может быть ограничено. Наконец, остается открытым вопрос о том, какова должна быть продолжительность испытаний. Можно ли выявить обратимые последствия апноэ во сне сразу же или для этого требуется три месяца, а может, и все три года?
Важно понимать, что апноэ во сне бывает разным. Оно может быть различной степени тяжести, и некоторые люди могут при этом страдать от сонливости, в то время как другие – нет. У одних людей проблемы с дыханием наступают главным образом во время быстрого сна или только тогда, когда они лежат на спине. Кто-то страдает всю свою жизнь, в то время как другие могли столкнуться с проблемой совсем недавно, когда набрали вес. Таким образом, воздействие апноэ во сне на здоровье, а также последствия его лечения с помощью СИПАП не могут быть одинаковыми для всех. Именно эта изменчивость, скорее всего, и кроется за нашей неуверенностью относительно последствий этого заболевания и эффективности его лечения.
Тем не менее, когда я смотрю теперь на Марию, мне очевидно, что сидящий передо мной человек уже совсем не тот, каким был всего несколько месяцев назад. Сварливая, раздражительная, уставшая Мария, какой она себя описала, сменилась улыбчивым и жизнерадостным человеком, способным справляться с домашними хлопотами и рабочими обязанностями. «Мне не нравится эта маска, – признается она. – Я бы с радостью спала без нее, но она так мне помогла. Я очень за это благодарна». Для нее польза от СИПАП – с точки зрения сна, настроения и повседневной жизни – более чем очевидна.
Что касается долгосрочных эффектов как для Марии, так и для других пациентов с синдромом апноэ во сне, то остается надеяться, что в будущем исследования все-таки дадут нам искомый ответ.
5. Водитель автобуса, разговаривающий во сне
Не всегда вещи на деле такие, какими кажутся. В самом начале медицинского обучения мы учимся более настороженно относиться к той информации, которую получаем.
Во время обучения общей практике в медицинской школе нас учат искать «скрытые мотивы» – истинную причину, по которой человек приходит к врачу.
Действительно ли пациент пришел на прием из-за жалоб на боль в животе или он просто подавлен и переживает из-за проблем дома? Является ли его головная боль основной проблемой или его просто «достают» на работе? По мере продвижения врачебной карьеры мы начинаем отличать ситуации, выглядящие обманчиво: ребенок в травматологии, чьи синяки не соответствуют заявленному падению с качелей и больше похожи на следствие домашнего насилия; пожилой мужчина с деменцией, доставленный в больницу из-за резкого ухудшения, который, как оказывается, последние пару месяцев был стабилен, просто его семья больше не могла заботиться о нем дома. Либо, как я это неоднократно наблюдал, пациент поступает с тяжелой формой стойкой эпилепсии, не поддающейся лечению, несмотря на многочисленные принимаемые лекарства. Его раз за разом кладут в реанимацию, чтобы подавить затянувшиеся судорожные припадки с помощью общей анестезии, но после подключения к поверхности головы электродов оказывается, что его мозговые волны в полном порядке. Его неизлечимые приступы, как выясняется, имеют психологическую, а не неврологическую природу.
В редких случаях пациенты специально симулируют какую-то медицинскую проблему, симптомы и признаки которой им известны, ради какой-либо выгоды. Например, солдат может имитировать травму, чтобы избежать тягостной службы. Или заключенный пытается добиться перевода из общего блока в больничное крыло. Это и есть так называемая симуляция. Есть еще люди с синдромом Мюнхгаузена – психическим расстройством, при котором человек придумывает себе медицинские симптомы и болезни, чтобы добиться медицинской помощи, например, отчаянно пытаясь убедить врачей, что боль у него в животе вызвана воспаленным аппендиксом, который вот-вот прорвется. Большинство людей, однако, не пытаются просто заполучить больничный лист и не преувеличивают. Эти симптомы для них самые что ни на есть настоящие и никак ими сознательно не контролируются – это не злонамеренный акт с целью поморочить голову окружающим.
На протяжении столетий бушуют споры относительно природы этих болезней с «неорганической этиологией» – то есть не основанных на нарушении каких-либо физиологических функций. Случаи таких неврологических расстройств были описаны еще четыре тысячи лет назад в древнеегипетских письменах, хотя тогда, разумеется, подобной терминологии еще не было. В эпоху Гиппократа они назывались истерией от греческого слова, обозначающего «утробу».
Медицинское сообщество, состоявшее ранее главным образом из мужчин, считало истерию болезнью женщин, вызванной смещением матки из своего нормального положения и последующим перемещением ее внутри организма.
Лишь в самом конце XVII века истерию начали рассматривать не только как исключительно физическую болезнь, но и как эмоциональную проблему.
Надлежащее изучение расстройств с неорганической этимологией в полной мере началось лишь в девятнадцатом веке французскими врачами Брике, Жане и Шарко. В то время истерия по-прежнему считалась «нейродегенеративным» расстройством, которое лечится с помощью гипноза. Жан-Мартен Шарко проводил публичные демонстрации пациентов с истерией, судорожными припадками, странными движениями, параличом или онемением, которые, казалось, успешно излечивались гипнозом на глазах у благодарных зрителей. У Пьера Бруйе есть известная картина, на которой Шарко демонстрирует женщину с истерией аспирантам в больнице Пите-Сальпетриер в Париже, ведущем неврологическом центре тогда и сейчас. В аудитории, сосредоточенно наблюдающей за происходящим, можно увидеть таких знаменитых невропатологов, как Джозеф Бабински, Жорж Жиль де ла Туретт, Анри Парино и Пьер Мари, чьи имена теперь ассоциируются с различными общеизвестными клиническими признаками или открытиями. Репродукции этой картины под названием «Клинический урок в больнице Сальпетриер» украшали стены многих неврологических отделений, где мне доводилось работать.
