Почему же так сложно установить диагноз? Отчасти это объясняется тем, что СБН может проявляться по-разному. Когда человек лежит ночью в кровати и не может уснуть, постоянно ерзая, то совершенно логично предположить, что он ворочается из-за бессонницы, а не наоборот. Зачастую пациенты не осознают, что их проблемы со сном связаны с симптомами СБН. Кроме того, люди, подверженные СБН, описывают очень разные ощущения: тянущее чувство, пульсация, ощущение, словно внутри копошатся черви или насекомые, покалывание, зуд, жжение, нервозность, разряды электричества, сдавленность, дрожь. У некоторых людей основным симптомом и вовсе может быть боль. Столь широкое разнообразие приводит к тому, что вместо СБН у пациентов зачастую ошибочно диагностируют судороги, варикозное расширение вен либо проблемы с нервами.
Вместе с тем, в отличие от других проблем, у СБН есть ряд своих характерных особенностей, по которым можно понять, что дело именно в нем. Первая из них – проявление симптомов в вечернее или ночное время. Люди редко испытывают эти ощущения по утрам, и зачастую симптомы начинают давать о себе знать в определенное время вечером или ночью. Пациенты, как правило, сообщают, что замечают проявление своего СБН, лишь когда садятся вечером ужинать либо усаживаются смотреть телевизор. Вторая особенность – это связь с движениями. Когда человек остается неподвижным, симптомы нарастают, в то время как движение приносит временное облегчение. Так, когда Мари Роуз ходит среди ночи по дому, ее дискомфорт немного спадает. Дэвид точно так же боролся со своими симптомами, вставая с кровати, что явно не способствует хорошему ночному сну.
* * *
Разумеется, имеются и другие причины, по которым поставить правильный диагноз может оказаться столь проблематично. Симптомы Дэвида в груди появились задолго до того, как затронули его ноги, что очень необычно. Однако за годы работы мне доводилось сталкиваться с несколькими пациентами, у которых симптомы СБН тоже изначально ноги не затрагивали, включая случаи беспокойных рук, беспокойного живота и даже пару случаев беспокойных гениталий.
На самом деле синдром беспокойных ног, несмотря на свое название, может затронуть любую часть тела. Были даже описаны случаи «фантомных СБН», когда симптомы возникали в ампутированной конечности.
Когда мы снова встретились с Дэвидом вскоре после его исследования во время сна, мы обсудили результаты ночной госпитализации. Это была полная катастрофа. За всю ночь ему удалось поспать в общей сложности сорок минут. До фазы БДГ-сна он не доходил, так что я не мог сказать наверняка, повторяет наяву ли пациент свои движения во сне. За непродолжительное время его сна мы не выявили серьезных проблем с дыханием, однако двадцати минут явно недостаточно, чтобы опровергнуть диагноз синдрома апноэ во сне, который ему поставили в Дублине. Внимательное изучение записи сна Дэвида, снятое инфракрасной камерой, все же выявило нечто любопытное. Зернистые черно-белые изображения недостаточно детальны, чтобы разглядеть, чем именно занимается Дэвид, однако хотя, по словам Дебры, он и размахивает руками во сне, а сам не помнит подобных действий, я увидел: как только на Дэвида накатывает сонливость – определенно до того, как он уснул, – он начинает размахивать над головой правой рукой. От этих движений он полностью просыпается, и все повторяется снова и снова. Мне уже доводилось видеть нечто подобное прежде. Мне пришло на ум, что своими движениями Дэвид, возможно, избавляется от неприятных ощущений в руках, вызванных СБН, и что эти движения являются чем-то средним между произвольными и непроизвольными. Я стал подозревать, что это лишь проявления беспокойных рук, вдобавок к его беспокойной груди и беспокойной левой ноге.
У нас с Дэвидом состоялся немного трудный разговор, и я попытался излишне его не обнадеживать. Я сказал, что нам нужно заняться лечением наблюдаемых симптомов – различных проявлений СБН, – однако предупредил, что даже после избавления от них бессонница, ставшая результатом многих лет нарушенного сна, останется, и для нее понадобится дальнейшее лечение. Я предложил начать с небольшой дозы «Ропинирола», лекарства, выписываемого при болезни Паркинсона, но разрешенного и для приема при СБН, а затем обсудить его состояние через какое-то время.
* * *
Когда мы с Мари Роуз впервые встретились, она была в настоящей беде. Лекарства, назначенные ей ее терапевтом, изначально чудесно помогали, практически полностью избавив ее от симптомов. За десять лет приема «Леводопы», однако, симптомы СБН стали усиливаться и начали появляться раньше, в течение дня. Когда она попала ко мне в клинику, то уже принимала огромную дозу этого препарата, а еще большую дозу «Ропинирола», того самого лекарства, что я назначил Дэвиду.
Когда она сидит напротив меня, ей с трудом удается оставаться неподвижной – ее ноги то и дело трясутся, ерзают и дергаются, пока она рассказывает мне свою историю. Она говорит все совершенно сухо, не то чтобы она проявляла выдержку – просто хотела описать свое состояние так, чтобы это не выглядело, будто она жалуется. Несмотря на ее сдержанность, однако, становится очевидно, что симптомы стали невыносимыми, начинаются чуть ли не сразу после пробуждения, а движение почти не помогает с ними справиться. Она лишилась удовольствия посидеть в кресле и почитать книгу. Ощущение «жужжащих пчел» усилилось. «Это намного хуже, чем просто зуд. Я могу сравнить это только с укусами. Не просто щипками, а настоящими укусами. Это очень болезненно».
Она почти не спит. Теснота в салоне самолета оказывается для нее невыносимой, и ей просто приходится извиваться, либо она расхаживает и разминает ноги в проходе. «В тесном сиденье в театре, когда нужно сохранять полную тишину, я просто не могу сосредоточиться на постановке. Когда пытаюсь оставаться неподвижной, я испытываю настоящую агонию». Главной ее терапией стала работа в саду; ожесточенно пропалывая сорняки, Мари Роуз получает достаточную дозу движений, чтобы испытать облегчение.
Мне пришло в голову сходство ее расстройства с одной своеобразной формой подготовки для военного спецназа, когда новобранцев бросают в бассейн с водой со связанными за спиной руками. Если они на секунду перестанут отчаянно дрыгать ногами, то пойдут ко дну. Она тоже не может перестать двигаться. И за первые пару минут нашей консультации стало понятно, что Мари Роуз стала жертвой явления под названием нарастание.
Стандартным медикаментозным лечением СБН является группа лекарств, которые увеличивают уровень нейромедиатора дофамина в мозге. Давно известно, что эти препараты, прозванные дофаминергическими агентами, быстро и эффективно лечат СБН. Более того, эта реакция использовалась в качестве диагностического критерия – характеристики, подтверждающей, что у пациента действительно СБН, а не какая-то другая проблема со схожей симптоматикой. Действие «Леводопа» заключается в увеличении уровня дофамина в мозге, в то время как другие препараты, такие как «Ропинирол», имитируют действие дофамина. С другой стороны, лекарства, блокирующие дофамин, такие как нейролептики, могут кардинально усугубить симптомы СБН. Это, разумеется, может нам кое-что сказать о причинах синдрома и уж точно указывает на проблему с регуляцией дофамина у людей с СБН.
