* * *
Взаимосвязь между бессонницей и психологическими или психическими проблемами весьма сложная. Как я уже говорил, за перевозбужденным состоянием, характерным для более тяжелых видов бессонницы, может скрываться тревожность в том или ином виде. Люди с бессонницей, которые спят совсем мало, зачастую имеют особый психологический портрет, характеризующийся плохим настроением, усталостью и переживаниями по поводу своего здоровья. У людей с ошибочным восприятием состояния сна наблюдаются только плохое настроение и тревожность, однако они склонны тратить много времени на размышления, постоянное обдумывание одних и тех же проблем, а еще они сталкиваются с навязчивыми мыслями. Эти небольшие различия в психологическом портрете, а также связанное с ними нарушение поведения гормонов и сердечно-сосудистых показателей привели некоторых ученых к мысли о том, что эти два типа бессонницы принципиально различны. У пациентов с ошибочным восприятием состояния сна не наблюдаются выраженные черты перевозбуждения, вследствие чего они сталкиваются с меньшим количеством долгосрочных последствий и лучше реагируют на лечение. У пациентов, которые спят мало из-за перевозбужденного состояния – чрезмерной активности химической и физиологической систем, управляющих реакцией «бей или беги», – иной психологический портрет и повышен риск проблем со здоровьем, связанных с бессонницей, потому и лечить их сложнее.
Итак, психические проблемы определенно могут способствовать развитию бессонницы: 90 % людей с клинической депрессией подвержены бессоннице.
Еще когда я был студентом-медиком, нас учили, что раннее пробуждение по утрам является характерной чертой депрессии, однако другие типы бессонницы – такие как проблемы с засыпанием и пробуждения посреди ночи, – тоже довольно распространены. У пациентов с шизофренией зачастую бывает серьезная бессонница, а приступ психоза знаменуется обострением проблем со сном. Вместе с тем связь между сном и психическими заболеваниями работает и в обратную сторону. Бессонница сама по себе является фактором риска развития психических расстройств либо способна значительно усложнить их лечение. Наличие бессонницы, совершенно независимо от всех остальных факторов, заметно увеличивает риск последующего появления депрессии, и это в особенности касается людей с бессонницей, которые очень мало спят. У людей же, которые уже страдают депрессией, бессонница способствует увеличению суицидальных мыслей и повышенному риску возращения депрессии после лечения. Пациенты с депрессией хуже поддаются лечению, когда в списке их проблем есть бессонница.
Вместе с тем имеется ряд вопросов, на которые по-прежнему нет ответов. Эта область науки только зарождается, и мы в полной мере не понимаем ни хитросплетений между сном и психическим здоровьем, ни того, что за ними кроется. Вместе с тем и бессонница, и психические расстройства приводят к изменению как нейронных контуров мозга, так и химических процессов в нем, так что не удивительно, что изменения, касающиеся сна или психического здоровья, могут усиливать друг друга. Они одновременно и курица, и яйцо. Вместе с тем возможно существование и каких-то общих генетических факторов, которые увеличивают риск бессонницы и психических проблем, что добавляет сложности в эту область исследований. Какова бы ни была природа этой связи, она подчеркивает необходимость того, чтобы сомнологи и психиатры действовали сообща, а не просто сосредоточивались на наиболее знакомой им проблеме – только так можно подобрать оптимальное комплексное лечение.
* * *
Исторически основным видом лечения бессонницы является медикаментозная терапия. Бензодиазепины появились на рынке в начале 1960-х годов и быстро стали основным инструментом лечения бессонницы и тревожности – они производились в астрономических количествах. Эти препараты были настолько распространены, что Rolling Stones, которые не прочь были побаловаться наркотическими веществами, написали «Валиуму» оду под названием Mother’s Little helper («Маленький мамин помощник». – Прим. пер.). За последние десятилетия, однако, стало понятно, какую опасность представляют бензодиазепины и родственные им препараты, вроде «Золпидема» и «Зопиклона»: риск седативного эффекта утром, ДТП, падений и переломов бедра; провоцирование сомнамбулизма и других парасомний медленного сна; а также, что немаловажно, развитие зависимости и синдрома отмены с потребностью в постоянном увеличении дозировки для получения прежнего эффекта.
Как результат, мы перешли от этих препаратов к другим средствам, таким как мелатонин, антигистамины и успокаивающие антидепрессанты. У них есть собственные проблемы, различные побочные действия, а также ослабление эффективности со временем, однако при правильном использовании они могут оказать значительную помощь.
Больше всего настораживает то, что, по некоторым данным, снотворные препараты, в особенности бензодиазепины и родственные им средства, увеличивают риск развития в будущем деменции. Тем не менее, как и со многими касающимися сна вопросами, тут все не так просто. Мы уже обсуждали с вами глимфатическую систему – сеть канальцев в мозге, по которым выводятся продукты его жизнедеятельности, наподобие лимфатической системы во всем остальном нашем теле. Во время глубокого сна эти канальцы раскрываются до 60 %, позволяя выводить потенциально токсичные вещества, такие как бета-амилоиды, белки, задействованные в процессах, скрывающихся за болезнью Альцгеймера. Глубокий сон упрощает «уборку» в мозге, и, когда вы испытываете депривацию сна, будь то из-за бессонницы или какой-то другой причины, нарушается и этот процесс очистки мозга. Депривация сна приводит к увеличению концентрации бета-амилоидов в жидкости внутри этих канальцев, что указывает на недостаточно эффективное выведение белков и других токсинов в спинномозговую жидкость, в которой находятся наши головной и спинной мозг. Таким образом, депривация сна и бессонница с короткой продолжительностью сна могут сами по себе увеличивать риск болезни Альцгеймера.
Имеется, впрочем, и другое потенциальное объяснение. Многие дегенеративные заболевания мозга приводят к малозаметным изменениям за годы или даже десятилетия до появления более очевидных симптомов. Вспомним про Джона, наяву повторяющего свои действия во сне, что зачастую на несколько лет предшествует болезни Паркинсона, а также связь тревожности с этим расстройством. Вполне возможно, что при болезни Альцгеймера ранние изменения в структуре мозга, происходящие за годы до фактического ухудшения памяти, приводят к ухудшению сна или тревожности.
Возможно, бессонница не вызывает болезнь Альцгеймера, а является проявлением самых ранних стадий этого заболевания.
То, как на самом деле связан плохой сон и болезнь Альцгеймера, нам еще предстоит выяснить, однако, как бы ни было на самом деле, беспокойства, касающиеся этого и других побочных эффектов медикаментозного лечения, привели к колоссальным изменениям в подходе к лечению бессонницы. В частности, большое распространение получили немедикаментозные виды. Наиболее широко изучаемым и применяемым из них является лечение под названием когнитивная поведенческая терапия бессонницы, или КПТ-Б. Она подразумевает применение методов поведенческой психотерапии с целью, по сути, перепрограммирования мозга у людей, страдающих бессонницей.
