Пациенты или члены их семей не могут требовать СЛР, а медицинские работники по закону не обязаны проводить бессмысленное лечение. Так почему же СЛР предлагается на исходе жизни, когда другие вмешательства, такие как операция, даже не рассматриваются?
Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002а) утверждает: «Нет никаких этических требований, предполагающих обязательное обсуждение СЛР с большинством паллиативных пациентов, для которых такое лечение, согласно оценке, сочтено бесполезным».
Письменное руководство, позволяющее оценить целесообразность СЛР в разных случаях, разработано Рэндаллом и Реньяром (Randall and Regnard, 2005). В их блок-схему входят вопросы о том, ожидается ли у человека остановка сердца или дыхания по обратимой или необратимой причине. Если причина обратима и есть шанс, что СЛР будет успешной, пациента следует спросить, как он относится к перспективе возможной реанимации. Если причина необратима и шансов на успех нет, СЛР не следует предлагать.
Практические положения
• Не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры.
• Пациентов и их близких необходимо информировать о лечебных планах.
• Чтобы план лечения не был слишком сложным и запутанным, предлагайте только те вмешательства, которые подходят конкретно этому пациенту.
• СЛР не должна предлагаться, если она сочтена бесполезной для данного случая.
• Хорошо, если в обсуждениях медицинских мер, предполагаемых в конце жизни, участвует многопрофильная команда.
• Если там, где вы работаете, не принята политика DNAR («не пытайтесь реанимировать»), к этому нужно привлечь внимание. Все сотрудники также должны быть ознакомлены с рекомендациями Британской медицинской ассоциации (BMA, 2007) по реанимации. Инструкции по разработке локальной политики DNAR содержатся в документе, изданном Национальным советом по паллиативной помощи (2002b). Если вы работаете в каком-либо из филиалов Национальной службы здравоохранения, наведите справки о том, какая именно политика и какие рекомендации у вас приняты.
• Если есть шанс на успешную СЛР, то вмешательство следует обсудить с пациентом. Если пациент не в состоянии участвовать в обсуждении, следует поискать письменные или устные свидетельства заблаговременного планирования. Если нет ни того, ни другого, надо спросить представителей пациента, какое лечение, по их мнению, он хотел бы получить. В другом варианте может потребоваться независимый консультант по дееспособности или решение опекунского суда.
• Если известно, что СЛР не будет успешной, ее не следует предлагать. Цели медицинских вмешательств должны обсуждаться с пациентом.
Практические моменты
Говорят, что у медсестер недостаточно базовой подготовки, чтобы справиться со стрессом и психологическими травмами пациентов на последнем этапе жизни и членов их семей. Я бы с этим поспорила. Медсестры развивают эти навыки благодаря своему опыту, осмыслению и рефлексии. И у сестер есть несколько способов поддержать больных, близких к смерти:
• совершенствовать собственные навыки общения;
• предлагать подходящие меры;
• следить за тем, понимает ли пациент происходящее;
• использовать уместную терминологию.
Хорошие навыки общения
Способность к хорошему общению включает в себя активное слушание: нужно не только слышать сказанное, но и обращать внимание на то, что сообщается невербальными способами, такими как язык тела.
Невозможно предугадать, как человек будет относиться к СЛР, поскольку наши представления о том, чего пациенты хотят, сильно расходятся с тем, что они на самом деле хотят (Jevon, 2009).
Пациенты и их семьи должны понимать, что отказ от СЛР не означает отказа от всех лечебных вмешательств, и мы должны убедиться, что они это понимают.
Предложение подходящих мер
Не нужно предлагать лечение, которое вряд ли будет успешным.
В инструкциях Британской медицинской ассоциации, касающихся СЛР, говорится, что каждое решение о реанимации должно по возможности обсуждаться с самим пациентом или его представителем (BMA et al., 2007). Однако «обсуждение» не обязательно означает, что вы просите пациента или его родных принять решение. Обсуждение – это и разговоры, и выяснение того, как человек понимает текущую ситуацию, и описание целей лечения (Bass, 2006). Скажем, можно спросить: «Как вы понимаете то, что происходило с вами (вашим родственником) до сих пор?» Иногда полезны и другие вопросы, например: «Вы из тех людей, которые любят знать, что происходит?»
Иногда ответы на эти вопросы демонстрируют, что пациент понимает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд, а иногда – что он предпочел бы, чтобы вы обсуждали лечебные меры с кем-то другим, например с его родными или опекунами.
Проверка понимания
Бывает так, что пациент услышал сказанное, но не сохранил информацию. Люди могут испытывать трудности с восприятием сказанного либо потому, что не могут в это поверить, либо потому, что не понимают используемой терминологии. Важно проверить, насколько пациент вас понимает, и при необходимости предоставить информацию в письменном виде, чтобы подкрепить сказанные слова.
Уместная терминология
Иногда не стоит использовать термин «реанимация», когда вы обсуждаете с пациентами их лечение на последнем отрезке жизни. Полезны могут быть простые фразы – скажем, что в момент смерти вы «не предпримете ничего героического», но сделаете «все возможное, чтобы вам было легче».
Выводы
Если медсестры будут обладать навыками хорошего общения и использовать нужные источники (Систему общепринятых стандартов, Ливерпульский алгоритм помощи, политику DNAR и документацию по предварительному планированию лечения), они действительно окажут поддержку своим пациентам, приближающимся к концу жизни.
Выделяя случаи, когда СЛР является целесообразной, и тщательно оценивая и планируя лечение, многопрофильная команда медиков сможет предлагать пациентам только те меры, которые действительно способны принести пользу.
Литература
Bass M. Resuscitation: knowing whether it is right or wrong // European Journal of Palliative Care, 2008, 15 (4), p. 175–178.
Bass M. Palliative Care Resuscitation. Chichester: John Wiley and Sons, 2006.
Bass M. Oncology nurses’ perceptions of their role in resuscitation decisions // Professional Nurse, 2003, 18 (12), p. 710–713.
British Medical Association, Resuscitation Council (UK), RCN. Decisions relating to Cardiopulmonary Resuscitation. A joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council UK and the Royal College of Nursing. London: BMA; RCUK; RCN, 2007.
Department of Health. End of Life Care Strategy. London: DH, 2008.
