Медикам, пациентам и членам их семей важно осознавать, что потеря веса и анорексия – это часть процесса умирания и что отсутствие зондового кормления не приводит к смерти от голодания или обезвоживания; зонд не продлевает жизнь. На самом деле он может даже стимулировать рост опухоли (Rousseau, 2000).
Есть мнение, которое разделяет в том числе и Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002), что введение жидкости, то есть искусственная гидратация, нужно далеко не всегда. Приводятся следующие аргументы: когда человек близок к смерти, его потребность в пище и жидкости уменьшается, и есть свидетельства, что при неизлечимой болезни искусственная гидратация не продлевает жизнь и не помогает справиться с симптомами (подробности см. в списке литературы). Обычно искусственная гидратация не нужна при условии хорошего ухода за полостью рта. Вспомните, как быстро при жажде наступает облегчение после нескольких глотков воды – практически сразу, хотя должно пройти еще некоторое время до фактического всасывания жидкости в организме. Поэтому, возможно, хороший уход за полостью рта может привести к тем же результатам.
Далее Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002) утверждает, что определенные лекарства, используемые при лечении терминальных больных (такие как морфин), могут вызывать сухость во рту. И просто использованием искусственной гидратации это не поправить. В то же время она способна помочь в некоторых других ситуациях, «поправить поправимое», – скажем, при гиперкальциемии, диарее и делирии, вызванных нарушением электролитного баланса. Руссо (Rousseau, 2000) также утверждает, что искусственная гидратация может вызывать такое осложнение, как выход жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство, а это в условиях низкого онкотического давления (вызванного, в свою очередь, низким уровнем альбумина [белка] и плохим питанием) может вызвать периферические отеки и отек легких. Также она может привести к усилению желудочно-кишечной и легочной секреции и увеличению выделения мочи; в итоге может оказаться, что ее использование приведет к большему, а не меньшему дискомфорту больного (Printz, 1992; Kinzbrunner, 1995). Если близкие, ухаживающие за больным, хотели бы по этим причинам прекратить введение жидкости, им следует оказать поддержку в ходе принятия решения. Если, напротив, они предпочитают продолжать искусственную гидратацию и кормление, следует деликатно объяснить, почему это стоило бы прекратить (побочные эффекты превышают возможные преимущества). Впрочем, если больной уже получает жидкости и питание и нет никаких серьезных побочных эффектов, нет причин что-то менять.
Есть обобщенный подход к искусственной гидратации, но есть и индивидуальный подход к каждому пациенту. Для каждого терминального больного необходимо оценивать его личные потребности, симптомы, а также нужды ухаживающих за ним близких. Как ни важны забота о самом пациенте и учет его симптомов, нужно помнить, что пациент живет среди людей и то, что с ним происходит, отражается на них. Подчеркнем еще раз: больной существует не в пустоте, он часть семьи, и семья в целом нуждается в заботе.
Согласно другим источникам, искусственная гидратация необходима, особенно если пациенты получают седативные препараты (Craig, 2002). Жидкость помогает вывести токсины и избежать слишком сильной седации. Если седация призвана ввести пациента в бессознательное состояние, гидратация нужна для предотвращения смерти от обезвоживания (конечно, если нет противопоказаний для инфузии жидкостей). Гидратация также может быть полезна в уходе за пациентами в состоянии делирия, вызванного аномальным уровнем электролитов, поскольку она усиливает выведение опиоидных метаболитов. Если пациент испытывает предсмертное возбуждение и нуждается в седации, то может быть целесообразно продолжать введение жидкости – за исключением случаев излишнего накопления секрета в дыхательных путях (вызывающего «предсмертный хрип»), потому что в последнем случае организм не сможет справиться с дополнительной жидкостью. Если же ввод жидкостей не начат, медсестры и врачи должны следить за пациентом, чтобы предотвратить передозировку седативных препаратов: доза должна быть достаточной, чтобы не допустить развития симптомов, но не выше необходимой. Чтобы ее отрегулировать, начинают с низких доз седативных средств и вводят дополнительные дозы по мере необходимости, используя шприцевую помпу. Кроме того, если пациент нуждается в гидратации и при этом нет скопления секрета в дыхательных путях, некоторые жидкости могут вводиться подкожно. Однако жажду может предотвратить также и просто хороший уход за полостью рта. Помните, что оценка потребности в жидкости всегда индивидуальна и зависит от многих факторов.
В этике существует понятие «доктрина двойного эффекта». Речь идет о том, что «одно и то же действие имеет два ожидаемых результата: хороший и плохой» (Beauchamp and Childress, 2001). В паллиативной помощи примером является обезболивание умирающих. В самом деле: если врач или медсестра вводят больному препарат с целью прекращения жизни, это фактически убийство. Но если они дают человеку обезболивающее в приемлемой дозе, а его состояние быстро ухудшается и он умирает, то это допустимо, потому что они исходили из добрых побуждений. Бошан и Чайлдресс описывают четыре элемента доктрины двойного эффекта (Beauchamp and Childress, 2001):
Природа поступка: поступок должен быть хорош сам по себе.
Намерение: поступок должен быть направлен на достижение блага («хорошего эффекта»). Ущерб («плохой эффект») может приниматься во внимание, но не должен быть целью.
Различие между средствами и эффектами: ущерб должен быть средством для достижения блага. То есть человек, совершающий поступок, намеренно допускает плохой эффект в стремлении достичь хорошего.
Хороший эффект должен перевешивать ожидаемый плохой эффект: последний допустим только в том случае, если есть соразмерные обстоятельства, компенсирующие его.
Уход за пациентом прежде всего должен быть адекватным ситуации, каким бы ни было заболевание и какими бы ни были обстоятельства. Сейчас есть много лекарств для контроля симптомов, таких как боль, и они эффективны для большинства пациентов. Однако важно не прибегать к лекарствам с самого начала, если возможны другие, более простые меры. Например, если умирающий пациент возбужден или испытывает боль, он будет подергиваться, хмуриться или стонать. Соответственно, при виде такого больного многие медики сочтут, что он либо страдает от боли, либо испытывает терминальное возбуждение (которое бывает у людей, близких к смерти). Конечно, это может быть правдой. Но у боли и беспокойства могут быть самые разные причины, не только сама по себе болезнь или приближение смерти. И в первую очередь надо исключить именно эти «другие причины». Иногда достаточно просто поменять положение пациента в постели, чтобы ему сразу стало лучше. Ведь терминальные больные находятся в одном и том же положении многие часы и не могут пошевелиться; представьте себя на их месте, и их беспокойство станет понятнее. Кроме того, даже умирающим больным бывает нужно опорожнить кишечник или мочевой пузырь, но они уже не могут выразить это словами; значит, это становится делом тех, кто ухаживает за пациентом. Эти проблемы решаются относительно просто – можно ввести катетер в мочевой пузырь, можно оценить, есть ли содержимое в прямой кишке, и в случае чего поставить клизму. Бывают и другие причины беспокойства: сухость или язвы во рту, одеревенение конечностей (здесь могут помочь некоторые мягкие пассивные движения) и развитие болезненных пролежней. При появлении пролежней действительно могут потребоваться лекарства для облегчения боли, однако даже простая смена загрязнившейся повязки и изменение положения пациента порой хорошо помогают.
